急进高原脑梗死与高原脑水肿的临床特征对比分析
2013-02-19何兵李素芝黄学文鲁茸七林吴亮何文莲江历恒
何兵,李素芝,黄学文,鲁茸七林,吴亮,何文莲,江历恒
脑梗死(cerebral infarction,CI)是最常见的脑卒中类型,发病率、病死率、致残率高,严重威胁中老年人的健康及生命,且随着生活方式的改变,其发病呈现年轻化趋势[1]。CI主要的危险因素包括高龄、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、饮酒等[2]。研究表明,进入高原后CI的发病风险增高,其相对危险度是平原的10倍[3]。据报道,健康人不仅在极高海拔地区可能发生CI[4],而且在进入海拔4000m高度后短时间内也可发生CI[5]。CI的临床症状主要与梗死部位有关,常见的表现包括神经功能缺损、意识障碍、头痛、呕吐等,与另一重症高原病——高原脑水肿(high altitude cerebral edema,HACE)临床表现具有较多相似之处,因此临床易误诊。西藏军区总医院地处青藏高原,每年收治数千例急性高原病患者,其中也有部分CI病例。本文观察急进高原人群在短期内发生CI的临床特征,并与HACE对比,以期为临床上避免误诊误治提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2009年3月-2011年10月西藏军区总医院高山病科收治的急进高原患者中确诊为CI者共10例,男6例,女4例,年龄54.9±8.5(45~72)岁,其中3例有高血压病史,1例有糖尿病病史。CI诊断标准见文献[6]。随机选取同期住院的HACE患者40例,男33例,女7例,年龄40.3±14.1(17~70)岁,其中2例有高血压病史,1例有糖尿病病史。HACE诊断标准见文献[7]。
1.2 研究方法 统计分析两组入选患者的一般临床资料、进入高原后发病时间、临床症状和体征、辅助检查结果的差异。辅助检查项目包括头颅CT/MRI、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(Plt)、中性粒细胞比例。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示,两组间比较采用独立样本t检验,方差不齐的数据采用非参数Mann-Whitney U检验;计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料 CI组具有CI高危因素(高血压、糖尿病)的比例明显高于HACE组(P<0.05),且发病年龄明显高于HACE组(P<0.05)。CI组主要为中老年发病,而HACE组各年龄阶段均有发病。
2.2 临床表现 CI组患者进入高原后出现明确神经系统症状的时间平均为2d,HACE组为3d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。CI组出现意识障碍4例、头痛8例、呕吐3例、胸闷6例、咳嗽2例、神经系统定位体征阳性6例、合并高原肺水肿3例,HACE组出现意识障碍34例、头痛26例、呕吐5例、胸闷22例、咳嗽13例、神经系统定位体征阳性6例、合并高原肺水肿31例。CI发生意识改变及合并高原肺水肿的比例明显低于HACE组,而神经系统定位体征阳性比例明显高于HACE组(P<0.05)。两组头痛、恶心、呕吐、胸闷、咳嗽等症状的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 辅助检查结果 CI组CT/MRI检查阳性率为100%,明显高于HACE组(28%,P<0.05)。CI组Hb为139.1±17.8g/L,Hct为0.44±0.06,WBC为(9.51±2.70)×109/L,中性粒细胞比例为0.76±0.10,Plt为(221.5±57.9)×109/L,HACE组Hb为149.6±22.3g/L,Hct为0.40±0.14,WBC为(13.98±6.02)×109/L,中性粒细胞比例为0.78±0.11,Plt为(183.4±54.1)×109/L。其中CI组WBC显著低于HACE组(P<0.05),而Hb、Hct、中性粒细胞比例、Plt两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
临床上对CI强调早期诊断、早期治疗,发病时间6h以内、无禁忌证的患者溶栓治疗后神经功能恢复显著优于对照组。不满足溶栓条件的CI治疗方案也与HACE大不相同,前者强调以改善脑血管循环为主,包括抗血小板、抗凝、降纤、扩容等多种措施[6],而后者则以吸氧、脱水、支持治疗或转入低海拔地区为主要方案[8]。如果将CI误诊为HACE并按其方案进行治疗,病情将会进一步加重。研究发现,进入高原后短期内发生CI的患者多为中老年人,但随着生活方式的改变,近年来中青年人群中CI发病率呈上升趋势[9],且也有中青年进入高原短期内发生CI病例的报道[6]。因此,不能单凭年龄排除CI的可能性。CI、HACE患者均可能出现意识障碍,HACE在早期还常出现人格方面的改变,而CI患者更容易出现神经系统定位体征,表现为肢体、面部或双眼查体呈不对称表现,如单侧肢体肌力、肌张力减弱,口角向一侧歪斜,一侧视力改变或双侧瞳孔不等大等临床体征。因此,对患者进行细致的神经系统查体非常重要,可提供重要的临床线索。CI患者头颅CT多可见低密度灶,而早期HACE患者头颅CT检查多无异常,水肿较重者可表现为脑沟回变浅。但值得注意的是,在CI早期,脑细胞并未彻底变性坏死,CT征象不典型或呈阴性[10],需动态观察CT影像学变化或在病情允许的情况下借助灵敏度更高的MRI、数字减影血管造影(DSA)等手段进行甄别。本组1例患者的外院CT未见异常,但入院复查CT提示CI,因此对于高度怀疑CI的患者应动态观察其症状、体征及影像学改变。头颅MRI对于诊断CI及HACE均有更高的敏感度,但由于其费用较高,检查耗时长,应用受到一定限制。
有研究表明,在高原环境下CI患病风险增加[3],高原可能为CI的独立危险因素。分析高原环境特点及进入高原后人体生理功能的改变,急进高原后短期内发生CI可能有以下原因:①进入高原后血液呈“浓、黏、聚”的特点[11]。高原缺氧环境下红细胞代偿性增多,而呕吐、大风等原因亦可导致体液丢失增加,使血液浓缩。回顾性分析发现,高Hct、Hb是长期居住高原地区人群脑血管病的危险因素[12],而进入高原后Hct水平较平原会呈不同程度的升高[13]。Pichler Hefti等[14]研究证实,人体在高原低压、低氧环境下存在凝血功能紊乱。在乘飞机旅行时,发生血栓的风险增加[15],其中一个重要的原因就是暴露于类似高原的低压、低氧环境中。Bendz等[16]的研究表明,在低压性缺氧条件下,凝血酶原、凝血因子Ⅶa含量明显增高,而组织因子途径抑制物减少,血液呈高凝状态。在缺氧情况下血小板的活化能力增强,亦可促进血栓形成[15]。②人体进入高原后,面对陌生的环境可能出现紧张、恐惧心理,部分人面对奇特的高原风光可能过度兴奋,这些情绪变化可能增加脑血管病的发病率。有研究表明CI的发生与情绪变化具有相关性[17]。③缺氧情况下脑血管扩张,血管内皮通透性增加,可使颅内压增高,从而压迫大脑内的静脉系统,导致静脉血流回流障碍,增加血栓形成的风险。
综上所述,高原环境可能为CI发病的危险因素。对于具有CI高危因素,或存在先天性抗凝功能异常如蛋白C缺乏症、抗磷脂抗体综合征的患者,进入高原应更加谨慎。Segler[18]认为进入高原前应用低分子肝素等抗凝药物具有一定的必要性,但目前尚缺乏更多的临床研究结果证实该观点[19-20]。高原临床医生应具有高度警惕性,对于急进高原的患者避免想当然地以为是高原病,要熟悉掌握CI与HACE的异同点,做到早期诊断、早期治疗,避免误诊、漏诊。
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