三甲医院门诊“银医一卡通”使用率低下的原因分析和对策

朱 频

挂号、缴费排长队的现象已成为目前各大综合型三甲医院门诊不可回避的现实问题，门诊窗口压力不堪重负，老百姓看病怨声载道。2012年下半年南京地区各大综合型三甲医院陆续推行门诊“银医一卡通”自动挂号、缴费的服务系统，从而分流就诊人群，缓解窗口压力。然而在实施使用过程中推进困难，使用率低下。笔者就“银医一卡通”推广使用中遇到的问题进行了分析，探索并研究对策，提出在自费病人以及没有联网结算的省特约医疗等就诊人群中使用空间很大;强调在机器能够控制、程序设置符合政策规定的状态下，可探索推进在南京市区特约医疗、南京市医保病人以及省级公费医疗病人中使用;强调医、银、保三方共建，以保障统筹基金使用安全，实现信息化的大型综合性医院的服务功能体系，造福于不同医疗待遇的就诊患者。

1 门诊“银医一卡通”医疗服务功能介绍

为了优化门诊就医流程，减少患者就医等候时间，医院与银行合力开通自助的服务系统。要求患者必须持二代身份证在医院自助设备机器上开通南京医疗卡;南京市医保病人还必须持医保卡与二代身份证同时在自助设备上绑定注册;南京医疗卡可实现充值、查询、挂号、缴费和取报告功能。

2 目前就医人群结构及结算付费方式

2．1 自费病人 在医院窗口就诊挂号、缴费以现金与医院结算付费。

2．2 南京市医保病人 在医院就诊挂号缴费凭“医保卡”在窗口通过“刷卡”与市医保中心实行联网结算;涉及到统筹基金支付的“门慢”“门特”“门统”的限额补助，符合政策规定的由南京市医保中心与医院结算;由个人支付的“医保卡”上个人账户有余额可直接划出支付，个人账户无余额或余额不足部分由个人以现金方式支出。

2．3 省级机关公费医疗病人 在医院就诊挂号、缴费凭“省医保就诊卡”在窗口通过“刷卡”与省医保中心实行联网结算;涉及到个人自付的费用以现金支付，涉及到药品及诊疗项目库范围内不需个人支付的100%公费记账。

2．4 省级特约医疗干部保健病人 在医院就诊、挂号、缴费凭特约医疗证在窗口通过院内HIS结算，符合政策范围内的药品、检查和治疗100%公费记账，政策范围内需个人自付的以及范围外项目费用，以现金方式支付，

2．5 南京市特约医疗干部保健医疗病人 在医院就诊挂号、缴费凭“医疗保健卡”在窗口刷卡与市以及各区干部保健办公室联网结算，其待遇同上。

3 银医一卡通使用调研情况

调阅正常工作日门诊量在13 000人次的门诊处方共计12 400张，其中中药和西药处方共9 200张;中药饮片处方3 200张，按费用类别分，其中自费处方4 500张，占调阅处方总量的36%，省级特约医疗病人处方350张，占调阅处方总量的2%，市职工医保处方(门慢、门特及门诊)共计4 900张，占调阅处方总量的39%;省级公费医疗处方2 300张，占调阅处方总量的18%;工伤、生育、居民医保类处方约190张，占调阅处方总量的1．5%;本医院内部职工处方约160张，占调阅处方总量的1．4%;使用“银医一卡通”缴费的43张，占处方总量的0．3%，年龄段在22－48岁。

4 银医一卡通使用率低的原因分析

4．1 宣传力度不够 病人有拒绝心理 医院门诊“银医一卡通”的使用处于起步阶段，媒体和医院的宣传普及才刚刚开始，加上社会信任度偏低，造成老百姓从思想上拒绝机器，在社会没有普遍认知的状态下，患者更习惯于传统的就诊流程;部分社会人没有携带二代身份证的习惯或依然持有一代身份证无法进行与“银医一卡通”注册操作;大多数老年患者更习惯在服务窗口挂号、缴费的同时通过言语进行相关医事咨询，而机器却无法满足;老年患者反应迟钝，动作迟缓，行动不便，不习惯或完全看不清人机对话内容，因此在心理和生理上抵触机器。

4．2 部分情况“银医一卡通”程序不予支持 按照南京市医保政策规定，一是涉及到有社会统筹基金支付的“门慢”“门特”的市职工医保病人，因联网结算若在发生错账、退费处理时，尤其是在跨月、跨起付线退费时，“银医一卡通”的程序不能支持，机器无法操作。二是职工医保病人在定点医院诊治其申请的“门慢”或“门特”以及“工伤”“生育”等病种时，因涉及到社会统筹基金支付限额补助，强调费用录入系统准确对应，并对其开具的“门慢”和“门特”，“工伤”及“生育”有政策规定必须是适应症用药、检查和治疗，在目前没有标准库的状态下，均是依靠医院服务窗口的医务人员人工判断干预，而“银医一卡通”程序无法替代人工而做到对适应症用药、检查、治疗进行自动识别和修正。三是职工医保病人在定点医院就诊其申请“门慢”或“门特”以及“工伤”“生育”等病种时，因涉及到社会统筹基金支付的限额补助，强调每月用量的控制，而“银医一卡通”机器对恶意囤药，超量开具用药的处方无法识别和拦截。

特约医疗病人以及省级机关公费医疗病人的医疗费用由政府财政支付，限仅持证(卡)人使用;而“银医一卡通”机器的程序无法识别脸谱，持卡(证)人在定点医院就诊挂号、缴费时完全依赖窗口服务人员辨别控制。同时，现已联网的市区特约医疗病人，以及省级公费医疗病人，因在定点医院就诊，对政策规定范围内的需个人自付费用、限制病种用药、特殊检查、治疗、用药的审核、审批以及备案的执行同样依靠人工干预，而“银医一卡通”机器的程序无法实现评估、控制和拦截。

5 提高“银医一卡通”使用率的对策研究

5．1 调节分流 完善功能 “银医一卡通”机器如果在程序上不能满足主管部门的各种政策规定，而且在发生错账退费等情况下无法操作处理，那么对已联网结算的就诊人群要求使用“银医一卡通”自助挂号、缴费就会带来诸多无法协调的矛盾和风险。根据处方调研情况分析，自费病人占门诊量约36%的比例，因此在自费病人以及没有联网结算的人群中推广使用空间很大，安全系数最高;其他结算类型可采取相应调节措施，能很大程度上发挥分流的作用，有效缓解窗口排队的压力，具体措施如下:

5．1．1 根据江苏省卫生行政主管部门的相关规定，各大医院必须设置“简易门诊”以方便病人便捷取药，医院可在门诊的“简易门诊”诊室旁设置“银医一卡通”推行自助挂号、缴费的服务功能。

5．1．2 整形美容类、生殖医学类、不孕不育等诊疗项目产生的医疗费用不在享受国家基本医疗保险以及特约医疗政策报销范围内，且这些就医人群趋于年轻化，有一定的经济实力和强烈的心理需求，故此医院可在门诊的这些专科诊室旁设置“银医一卡通”，推行自助式挂号、缴费的服务功能。

5．1．3 南京市属地管理的江苏省级医院的内部职工在本院就诊取药是根据各家医院自行规定的报销要求，在本医院内的HIS中结算，故此可在医院本院职工的医疗保健部门旁设置“银医一卡通”推行自助挂号、缴费服务功能。

5．1．4 享受省级机关干部保健特约医疗待遇的厅局级干部，具有一定的社会政治地位和较高的道德自律性，因此人证相符的把握压力和基金流失风险相对较小，故此在没有联网结算的情况下，可在门诊“特约门诊”的诊室旁设置“银医一卡通”推行自助挂号、缴费的服务功能。

5．1．5 会同南京市医保中心、信息中心组织专家论证并建立职工医保42种“门慢”专科病以及“门特”三大特定项目专科适应症药品库、诊疗项目库。

5．1．6 根据南京市医保中心的政策规定，医院、银行的信息工程人员在“银医一卡通”的机器上设置“门慢”“门特”规定用药的用量限制和超量、超范围、超限定病种的拦截程序，保障国家社会统筹基金使用安全。

5．1．7 会同南京市医保中心、信息中心、银行以及医院的信息工程师，加强对网络平台数据接口的建设、修正、优化，以保证对职工医保病人在使用“银医一卡通”自助服务时发生错账退费的操作安全。

5．2 “银医一卡通”的探索性推广使用 对已联网结算的省级机关公费医疗病人以及市、区特约医疗病人在其定点医院就诊服务时，在保障国家财政拨付费用使用安全的条件下，可探索性推广使用，具体措施:

5．2．1 会同江苏省医保中心，市、区特约医疗干部保健处、医院信息、银行、医院信息工程师在制卡和“银医一卡通”的机器上增加人卡识别程序，通过高科技信息辨别技术把控人卡相符。

5．2．2 对已联网结算的省级机关公费医疗病人，因其主管部门和定点医院实行的是年度定额包干制结算，因为定额超支部分由定点医院承担，故各定点医院均实行了门诊治疗、取药限额管理办法，故此在“银医一卡通”机器上设置限额和限量程序。

5．2．3 会同银行、医院信息工程师，在“银医一卡通”机器上设置政策对话提示程序，对政策要求必须以人工审核、审批备案的特殊检查、治疗、用药进行拦截并引导至人工服务的窗口。

5．3 加强宣传 介绍“银医一卡通”使用优越性。

5．3．1 推广使用期间“银医一卡通”机器前的工作人员要主动热情地引导和宣传，目标可选择些年轻、文化层次相对较高的自费病人。

5．3．2 推广使用期间可利用媒体报刊正面引导，强调“银医一卡通”快速、便捷、安全的优点，消除病人的顾虑。

5．3．3 医院门诊大厅醒目处放置展板，电子显示屏滚动宣传“银医一卡通”的优点以及办理流程;设置服务接待处，配备专业人员宣传、演示，营造气氛。

5．4．4 医院医务人员在为病人提供诊疗服务的过程中不失时机地宣传“银医一卡通”的优点，扩大其使用的影响力。