儿童大叶性肺炎62例临床分析

曹效红，李保锋，贺双文 (河南省巩义市人民医院儿科，河南 郑州 451200)

儿童大叶性肺炎，近几年呈上升趋势，其起病急、病程长、病情重、住院时间长、费用高，易出现并发症，严重威胁患儿的生命和健康。而且，由于临床检查和实验室检查方法的不足，不能及时做出病原学诊断，为临床治疗造成很大困难。现对我院2009年5月～2012年7月收住的62例大叶性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:62例均为2009年5月～2012年7月在我院住院治疗的大叶性肺炎患儿。诊断标准依据《褚福棠实用儿科学》中大叶性肺炎的诊断标准［1］。其中男35例(56.45%)，女27例(43.55%)，男:女约为1.30∶1，其中，1岁以下2例(3.23%)，1～3岁6例(9.68%)，3～6岁13例(20.97%)，6～14岁41例(66.13%)，平均6.5岁。发病年龄最小8个月。

1.2 临床表现:发热 56例(90.32%)，其中高热者(T＞39℃)54例(96.43%);咳嗽58例(93.55%)，早期多为干咳，病程中出现咯痰，多为黄、白色黏痰，典型的铁锈色痰液少见;喘憋2例(3.23%);腹痛5例(8.06%);皮疹6例(9.68%);血尿2例(3.23%);肺部闻及啰音者45例(72.58%)，17例(27.42%)病程中始终未出现啰音;合并胸腔积液4例(6.45%);合并肺不张3例(4.84%)。

1.3 实验室检查:血常规:白细胞总数 ＞10×109/L18例(29.03%)，在(4～10)×109/L之间者38例(61.29%)，＜4×109/L者6例(9.68%)。CRP阴性32例(51.61%)，10～20 mg/L 14例(22.58%)，20～30 mg/L 9例(14.52%)，30～120 mg/L 7例(11.29%)。肝功能异常4例(6.45%)，心肌酶升高5例(8.06%)。血清学检查42例，阴性15例(35.71%)，阳性27例(64.29%)，其中肺炎支原体抗体阳性15例(55.56%)，肺炎衣原体抗体阳性7例(25.93%)，腺病毒抗体阳性2例(7.41%)，呼吸道合胞病毒2例(7.41%)，柯萨奇病毒抗体阳性1例(3.70%)。血培养30例，阴性28例，阳性2例(6.67%)，均为表皮葡萄球菌。痰培养32例，阴性24例，阳性8例(25.00%)，细菌种类分别为表皮葡萄球菌2例(25.00%)，舒氏假单胞菌、大肠埃希菌、孪生球菌、棒状杆菌、聚团肠杆菌、肺炎链球菌各1例(各占12.50%)。

1.4 影像学检查:病后1～4 d，行胸部X线或胸部CT检查，以肺部中、下叶为主的大叶性或肺段性分布的斑片状致密影，局限于一叶者43例(69.35%)，分别位于右上肺叶9例 (20.93%)，右下肺叶 22例(51.16%)，左上叶 12例(27.91%);累及双侧肺叶19例(30.65%)，合并胸腔积液4例(6.45%)，伴肺不张3例(4.84%)。

2 结果

均采用三代头孢菌素或青霉素类抗生素治疗，治疗效果欠佳或支原体、衣原体抗体阳性者联合大环内酯类抗生素治疗。其中单用三代头孢菌素类药物9例(14.52%);单用青霉素类药物5例(8.06%);三代头孢类抗菌素联合大环内酯类药物48例(77.42%)。合并心肌损害者加用营养心肌药物，合并肝损害者加用保肝药物治疗。治愈55例(88.71%)，好转自动出院3例(4.84%)，治疗效果欠佳，转上级医院治疗4例(6.45%)。住院时间最短7 d，最长23 d，平均住院时间为17 d。

3 讨论

随者我院影像技术的发展，胸部CT被用于诊断儿童肺部病变，大叶性肺炎的诊断率大大提高。一些胸部X线片表现不明显的病变，胸部CT显示明显的大叶性或节段性斑片状致密影。故建议有咳嗽、高热超过3 d，胸片显示局部肺炎，年龄稍大的儿童常规做胸部CT检查，以排除大叶性肺炎。本组资料显示:单侧肺叶受累多于双侧肺叶受累，以右下肺叶多见，与文献报道一致［2］。

大叶性肺炎是肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。既往多发于成人。常见病原体主要为肺炎链球菌。临床主要表现为:起病急，高热，剧烈的咳嗽，咯铁锈色痰，全身中毒症状如寒战、厌食、嗜睡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。严重者可出现呼吸困难，并发感染性休克等。肺部有实变征。近几年，儿童大叶性肺炎呈急剧上升趋势，以往多见于年长儿，近几年婴幼儿发病亦明显增多。本组资料显示:3岁以下8例，占12.9%，年龄最小的8个月。这与文献报道基本一致［3］。

儿童大叶性肺炎的临床特征不同于成人，常缺少成人大叶性肺炎的寒战、胸痛和咯铁锈色痰等典型表现，特别是婴幼儿。年长儿可只有发热，或者只有咳嗽，双肺听诊可闻不到啰音。婴幼儿起病时可只表现为呼吸急促，咳嗽和发热均不明显，双肺听诊呼吸音对称。故对以咳嗽、发热为主要表现的年长儿以及呼吸急促为表现的婴幼儿，无论肺部是否有啰音以及双侧呼吸音是否对称，都要考虑到大叶性肺炎的可能性，及时做胸片或胸部CT以明确诊断。

大量的研究资料显示，近几年大叶性肺炎的病原菌发生了很大变化，呈现细菌、病毒、支原体、衣原体混合或单一感染的多病原体疾病［4］，支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多［5］。本组血培养:表皮葡萄球菌阳性2例，痰培养阳性8例，细菌种类分别为表皮葡萄球菌2例，舒氏假单胞菌、大肠埃希菌、孪生球菌、棒状杆菌、聚团肠杆菌、肺炎链球菌各1例。血清学检查:肺炎支原体抗体阳性15例、肺炎衣原体抗体阳性7例、腺病毒抗体阳性2例、呼吸道合胞病毒抗体2例、柯萨奇病毒抗体阳性1例。与乔俊英报道的一致［4］。本组病例血培养、痰培养阳性率低，仅10例，可能是患儿在培养前已接受过正规或不正规的抗菌素治疗，使培养的阳性率降低。

本组资料中显示:部分患儿并发了心肌损害、肝功能损害、皮疹、血尿等其他系统病变，这是由于肺炎支原体抗原与人心、肺、肝、脑、肾及平滑肌组织存在相同抗原，当肺炎支原体感染机体后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起肺以外的其他靶器官病变［6］。因此，临床医生应加深对肺炎支原体感染的认识，以防止误诊、漏诊。对单用头孢菌素类、青霉素类药物抗感染效果欠佳的患儿，建议联合大环内酯类抗生素。本组病例采用头孢菌素类、青霉素类单用或联合阿奇霉素抗感染治疗均取得了很好的疗效，且未见明显不良反应及严重并发症发生。

总之，儿童大叶性肺炎已逐渐成为威胁患儿健康的严重疾病，病原菌为病毒、细菌、支原体、衣原体单一或混合感染，临床症状越来越不典型，且复杂多变，容易误诊、漏诊。因此，在临床工作中，对于发热、咳嗽、咯痰，症状不典型的呼吸道感染患儿，应及早进行胸部X线片、胸部CT、血常规、血培养、痰培养、血清学等检查，尽早明确诊断，以免贻误病情。

［1］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2002:1175－1187.

［2］ 李 薇.132例儿童大叶性肺炎临床分析［J］.中国医药导报，2010，7(31):145.

［3］ 岳保珠，李树青，韩丙鑫，等.儿童大叶性肺炎支原体肺炎126例临床分析［J］.潍坊医学院学报，2007，29(2):158.

［4］ 乔俊英，杨玉霞，栾 斌，等.儿童大叶性肺炎42例临床分析［J］.中国基层医药，2008，15(11):1888.

［5］ 林黎娟，肺炎支原体肺炎的X线诊断［J］.中国医师进修杂志，2008，31(2):43.

［6］ 周 静.临床常见的几种小儿肺炎的诊治体会［J］.中国实用医药，2010，1(17):1150.