超声引导下经肘上留置中心静脉导管的效果观察

赵青兰，程文华，孙 莉

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指从周围静脉(贵要静脉、肱静脉、头静脉)导入，并将导管尖端置于上腔静脉的方法，具有安全、方便、留置时间长(一般为1年)等优点，也为患者提供了一条无痛性的静脉输液治疗途径［1］。其特别适用于肿瘤科需要反复化疗以及病情不稳定需随时输液治疗的患者［2］。PICC常规盲穿法要求肘部或肘下的血管粗、直，清晰可见或可触及，若血管条件差，则穿刺失败率高［3-4］，即使穿刺成功，由于血管条件的限制，置管异位等并发症的发生率也较高，不能有效地发挥PICC的使用价值［4］。解放军白求恩国际和平医院肿瘤科开展超声引导下在肘上PICC置管92例，回顾性对比以前传统肘部或肘下盲穿96例，在穿刺成功率、机械性静脉炎、颈内静脉异位、患者舒适度等方面的效果更好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2012年6月—2013年4月在超声引导下肘上PICC置管92例设为观察组，男60例，女32 例，年龄(49.7 ±18.2)岁，其中肺癌36例，胃癌15例，食管癌13例，肝癌13例，乳腺癌11例，其他4例。将2010年10月—2012年5月传统肘下盲穿PICC 96例设为对照组，男63例，女33例，年龄(48.1 ±19.7)岁，其中肺癌 40 例，胃癌 14 例，食管癌15例，肝癌14例，乳腺癌10例，其他3例。纳入标准:肿瘤恶病质或有低蛋白血症，外周血管条件差;静脉化疗前的患者。置管前均签署患者知情同意书。两组在性别、年龄、疾病等一般情况方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器和材料 美国巴德公司生产的SiteRite 5超声引导系统(置管专用血管超声仪)、4Fr单腔三向瓣膜式PICC、MST微插管鞘套件、导针器套件、PICC穿刺包1个、无菌手术衣1套、无菌手套2副、生理盐水250 ml 1袋、2%利多卡因2 ml 1支，20 ml注射器2具，1 ml注射器1具、皮尺1条、非无菌耦合剂1支、记号笔等。

1.3 操作人员 具有美国通道学院证书资质的两人。

1.4 操作方法

1.4.1 对照组:采用传统盲穿PICC置管方法。患者平卧，上臂外展90°，确定静脉(首选贵要静脉)和插管穿刺点(肘部或肘下，能看到或触到的血管)，测量拟置导管长度和臂围，皮肤消毒及建立无菌区，预冲导管，静脉穿刺成功后推进插管鞘，撤出插管器的针，插入并推进导管，回撤插管鞘、支撑导丝/套件，撤出插管鞘，修正导管长度，安装连接器，抽吸见回血后用20 ml生理盐水脉冲式冲洗导管，思乐扣固定导管，在X线下确认导管尖端的位置。

1.4.2 观察组:采用超声引导下肘上PICC置管方法。患者平卧，上臂外展90°，用超声在肘上探查血管情况，了解血管内径以及与置入导管外径的匹配程度、皮下深度、肘上两横指处确定穿刺点(首选贵要静脉)，并用记号笔标记。测量拟置导管长度和臂围。皮肤消毒及建立无菌区，无菌探头再次确定穿刺部位，2%利多卡因0.2～0.3 ml局麻，将选好的血管影像固定在超声屏幕中央，20 G钢针穿刺至超声屏幕上的血管内看见白色亮点，血液从针尾缓缓流出，移开探头，降低进针角度，送入导丝，解剖刀在导丝上方扩皮，插入插管鞘，拧开插管鞘上锁扣，分离扩张器，将扩张器与导丝一同撤出，沿鞘口置入PICC，回撤插管鞘远离穿刺口并将探头置于颈部。检查导管有无异位于颈内静脉，余同传统盲穿PICC置管方法。

1.5 观察指标 ①一次穿刺成功率［5］:一次穿刺成功是指穿刺针一次穿入静脉，无皮下探索动作。若一次未能穿入静脉而退至皮下或更换穿刺部位再行穿刺静脉均为一次不成功。②导管尖端位置正确率［6］:导管尖端应位于上腔静脉的下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4 cm。③静脉炎发生率［7］。④颈内静脉异位率［8］。⑤置管后对生活的影响评分:为自制量表，0分为无影响;影响洗澡、工作、交际、轻体力活动、睡眠休息分别为1分，累加得出总分，得分越高表示置管后对日常生活的影响越大。⑥置管后舒适度评分为自制量表，0分为非常不舒服，1分为不舒服，2分为轻微不舒服，3分为无不适，得分越高表示越舒适。

1.6 统计学方法 将数据输入SPSS 13.0软件，所有计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 一次穿刺成功率和导管尖端位置正确率 一次穿刺成功观察组率为88.0%(81/92)，对照组为85.4%(82/96)，两组差异无统计学意义(χ2=0.281，P＞0.05)。导管尖端位置正确率观察组为97.8%(90/92)，对照组为88.5%(85/96)，观察组显著高于对照组(χ2=6.291，P ＜0.05)。

2.2 颈内静脉异位率和静脉炎发生率 颈内静脉异位率观察组为1.1%(1/92)，对照组为8.3%(8/96)，观察组显著低于对照组(χ2=3.939，P ＜0.05)。静脉炎发生率观察组为2.2%(2/92)，对照组为18.8%(18/96)，观察组显著低于对照组(χ2=13.578，P ＜0.01)。

2.3 置管后对生活影响程度和舒适度 置管后对生活的影响评分观察组为(1.67±0.71)分，对照组为(3.20±0.92)分，观察组显著低于对照组(t=－7.199，P＜0.01)。置管后舒适度评分观察组为(2.13±0.73)分，对照组为(1.37±0.61)分，观察组显著高于对照组(t=4.398，P＜0.01)。

3 讨论

本试验结果提示，两组一次穿刺成功率差异无统计学意义，与周薇［9］的一次穿刺成功率的结果相似。一方面由于对照组的患者都是肘部血管肉眼可见或可触及的，观察组的患者有部分是血管条件差传统盲穿禁忌证的患者，表明超声引导下肘上PICC比传统盲穿扩大了适应范围;另一方面由于观察组开展该技术的初期操作者手眼配合不熟练，前30例中22例一次穿刺成功，后62例中59例一次穿刺成功。提高一次穿刺成功率不仅能减少置管操作时间及护理工作量，也能减轻患者痛苦。但穿刺成功并不代表置管成功，观察组导管尖端位置的正确率显著高于对照组。观察组在超声引导下置入PICC，能清楚地观察到血管的状态，避开了静脉瓣和静脉分支。穿刺首选贵要静脉［10］，其管腔由下而上逐渐变粗，静脉瓣少，送管顺利，容易达到预定位置。

机械性静脉炎是PICC置管后临床常见的并发症，术中导管鞘易损伤血管内膜［11-15］，一般术后2～10 d易发生静脉炎［16］。观察组采用超声引导既可以提示血管状态，了解血管内径与置入导管外径匹配程度，又可以实时显示穿刺针与血管的关系，避免了盲目穿刺对血管的损伤。又因为穿刺部位位于肘上，避免了手臂的屈伸造成的血管内膜与导管的摩擦，从而明显降低了机械性静脉炎的发生率［17］。超声引导穿刺，送入PICC导管后，探头置于颈部检查导管有无异位于颈内静脉，如有及时调整，重新送入，因而观察组颈内静脉异位的发生率显著降低。

超声引导下肘上PICC置管提高了患者的舒适度，降低了留置PICC对日常生活的影响。对照组的PICC位于肘部或肘下，患者有明显的异物感，且日常生活不可避免肘部活动，贴膜易卷边、松动，而且夏季穿短袖衣服时，导管外露影响美观。观察组因穿刺点位于肘上较平整位置，避开了活动较多的肘关节，一般性日常活动中，对体内导管的牵拉、贴膜的摩擦及外露导管的固定均无明显影响，减轻了患者因留置PICC带来的不舒适感［18-19］，即使在夏季穿短袖衣服也能将PICC外露的导管部分遮盖，女性患者更易接受［20］。

综上所述，超声引导下肘上PICC置管，解决了传统盲穿PICC的弊端。超声引导克服了肘上血管暴露不清的局限，利用超声技术可实时、直观、动态评估血管和穿刺针的优势及颈内静脉异位和静脉炎的发生率及留置PICC对日常生活的影响，提高了PICC尖端位置的正确率和置管后患者的舒适度。超声引导下肘上PICC置管的临床使用价值较高，值得临床推广。但要成功开展该技术，医务人员需要进行规范的培训，掌握一定的影像学和血管解剖知识及手眼配合协调技术等。

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