后内角松解在膝关节屈曲内翻畸形行全膝关节置换术中的应用

姚建华，黄 炎，李海鹏，朱 兵，刘 晨

膝内翻畸形是骨性关节炎晚期的主要表现之一，特别是伴有屈曲畸形，患者跛行步态明显，严重影响健康和生活，对于此类患者行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，除准确截骨外，良好的软组织平衡技术是手术成功的重要保证［1-4］。内翻膝软组织松解包括内侧副韧带深层、浅层、鹅足等松解［5］，近年来膝关节内侧稳定结构修复不仅重视修复内侧副韧带，同时需要修复后内角结构［6］。在屈曲内翻膝TKA中如何松解后内角结构，文献尚未见报道。本文回顾性分析我科184例屈曲内翻膝行TKA，探讨膝关节后内角松解方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月—2011年1月，我科应用TKA治疗重度骨性关节炎323例，其中膝关节屈曲内翻畸形212例，占65.6%，将其中获得完整随访的184例纳入研究，双膝33例，共217膝。男47例，女137例，平均64.7岁，均为骨性关节炎。术前膝关节屈曲角度(18.6±1.3)°，膝内翻角度(11.8 ±1.7)°;HSS 评分(39.5 ±2.6)分。合并糖尿病43例，冠心病106例，下肢静脉曲张32例。

1.2 手术方法 做好术前评估，血糖要控制在8 mmol/L以下，冠心病患者经心内科会诊评估，下肢静脉曲张术后用弹力绷带包扎。标准膝前正中入路，切开皮肤、皮下及关节囊后，切除髌前脂肪垫，伸直位松解内侧副韧带深层，自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧侧副韧带深层止点至胫骨内侧嵴，注意使骨膜连同关节囊及内侧侧副韧带呈完整的袖套状，自胫骨近端向胫骨远端及后方剥离，下方达关节线下2～3 cm，但不要松解鹅足腱附着点。彻底切除股骨髁及胫骨平台周围骨赘，标准胫骨及股骨截骨，充分松解后关节囊，清除后方增生骨赘，切除半月板。此时用间隔垫检查伸屈间隙平衡情况，后内侧如果仍紧张，用骨膜剥离器松解后关节囊胫骨侧，必要时可将内侧半月板后角连同部分关节囊切除，但一定不要损伤后斜韧带。伸屈间隙平衡好后，安装假体试模，了解伸直位、屈曲 30°、60°、90°位膝关节的稳定性，稳定性好后冲洗关节，安装假体。如果屈膝挛缩较大，可增加股骨远端截骨。术后放置自体血回输引流，加压包扎，术后6 h引流血回输，术后24 h拔出引流，局部冰敷，股四头肌锻炼，标准抗凝，抗生素用48 h，术后3～4 d下地行走，术后1周屈膝超过90°可出院。

1.3 观察指标 观察人工膝关节置换术前、后屈曲内翻畸形矫正情况，内翻畸形测量术前、后下肢X线片解剖轴线夹角，见图1，屈曲畸形用角度尺测量术前、后屈曲畸形角度，见图2。膝关节功能采用HSS评分［7］，畸形矫正及HSS评分均为膝关节置换术后1年结果。

图1 全膝关节置换术前、后左下肢X线片

图2 全膝关节置换术前图片

1.4 统计方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，所有计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

184例获随访16～77个月，平均37个月。平均单膝手术时间80 min，手术全程用止血带，术中无明显出血，术后平均引流血量310 ml。术后1例伤口延迟愈合，1例术后19 d出现下肢深静脉血栓，治疗后痊愈。对膝关节屈曲畸形及内翻畸形进行测量，术后膝外翻角度为(4.5 ±0.8)°，无膝关节伸直位外翻应力试验松弛。术后屈曲角度为(2.8±0.1)°，比术前显著减小(t=17.8751，P ＜ 0.01)。术后HSS评分为(89.4±3.3)分，比术前显著提升(t=31.1032，P ＜0.01)。

3 讨论

膝关节内侧的主要软组织稳定结构是内侧副韧带，内侧副韧带由浅层、后斜韧带及深层三部分组成［8-12］。受外翻应力时浅层首当其冲，屈膝30°应力最大，90°时限制内旋，后斜韧带是伸直位限制外翻的主要结构，屈膝30°限制内旋，内侧副韧带深层在屈膝60°时，是限制膝外翻的主要结构［13］。近年来，在膝关节多发韧带损伤病例中发现膝关节后内侧结构损伤可导致膝关节伸直位不稳定，故提出了后内角的解剖概念，其组成包括内侧副韧带的后斜韧带、后内侧关节囊及内侧半月板后角与关节囊连接部分，其中最重要的就是后斜韧带［14］。在内翻膝人工TKA时，内侧副韧带的松解都是在骨膜下袖套样松解，同时要切除半月板，肯定要涉及后内角的松解，但如何松解尚未见有文献明确描述。而后内角结构是膝关节伸直位时防止外翻不稳定的重要结构，松解过度，可造成外翻不稳定及过伸畸形，松解不够，后内侧间隙紧，引起膝关节伸直受限，内翻畸形矫正差。因此该结构的正确松解应引起重视。

多数膝内翻畸形虽然在术中进行准确的截骨，术后功能仍不能达到理想状态，主要原因在于内侧韧带松解及软组织平衡不彻底［2、15］。Ranawat等［4］首次报道在膝关节畸形矫正中应用软组织平衡方法，对膝内翻患者行内侧膝关节囊松解术是膝内翻关节置换的经典方法。术中松解主要在内侧胫骨近端进行，应用骨膜起子自胫骨结节内侧开始，逐渐向胫骨内后方将骨膜、关节囊及内侧副韧带止点等内侧结构一起呈袖套状松开。内翻膝畸形伴重度骨性关节炎，如果膝关节能伸直，说明后内角结构无明显挛缩，在膝关节内侧结构松解时，重点在骨膜下松解内侧副韧带深层及浅层［16-17］，切除内侧及其后方的增生骨赘。此时暂不要进一步松解后内角，待胫骨、股骨按标准截完骨后检查伸屈间隙，如果后内侧紧，可适当松解后内角。反之如果一开始就过度松解后内角，会在成伸直位时膝关节外翻松弛，特别是类风湿患者，关节囊相对松弛，截骨前最好不要松解后内角。

人工TKA病例中，膝关节屈曲内翻畸形较为常见［18-21］，本组比例达65.6%，该类患者行人工 TKA时做好伸屈间隙的平衡有一定难度，特别是屈曲内翻角度较大时。屈曲内翻膝由于长期膝关节伸不直，造成后内侧关节囊的挛缩，这类患者行TKA时，后内角的松解一定要充分。Seo等［22］认为后内侧松解到半膜肌反折头可有效矫正膝关节屈曲内翻畸形，但一定不要损伤内侧副韧带的后斜韧带。本组术前多为中度以上的畸形，术中先按常规方法松解内后方，完成胫骨、股骨截骨后，切除内侧半月板明显肥厚的后角部分，骨膜下将后内侧关节囊向下分离到关节线下1.5～2.0 cm，检查膝关节伸屈间隙是否平衡，如果伸直位后内侧仍紧张，可将后内侧关节囊部分切开，但一定要保护好后斜韧带，以保证膝关节伸直位外翻稳定。彻底松解的标志为膝关节可完全伸直且屈伸间隙相等，后内角的松解不但可矫正屈曲挛缩，还可辅助矫正内翻畸形。本组术后功能及外形恢复较好。

总之，人工膝关节置换术后要想获得较好的功能，伸屈间隙平衡技术非常重要。对于屈曲内翻畸形膝行 TKA，后内角的松解到位是手术成功的关键。

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