肝癌射频消融术后相关并发症的原因分析及护理

2013-02-19陈盈陈惠敏蔡汝珠

军事护理 2013年24期

陈盈，陈惠敏，蔡汝珠

（中山大学肿瘤防治中心肝胆科，广东广州 510060）

经皮射频消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）治疗肝癌的原理是利用射频电流使癌组织中的离子高速震荡、摩擦产热，局部温度高达110℃，导致肿瘤组织结构破坏、凝固性坏死等一系列变化，从而达到消融肿瘤的目的［1］。它具有微创、恢复快、可反复应用及适应症广的优点，是不能实施手术的肝癌患者有效的治疗方法之一［2］。然而，随着PRFA的广泛应用，并发症也随之增加，且一旦出现并发症，将增加患者痛苦，影响患者康复，甚至威胁患者生命。本文就肝癌射频消融后相关并发症的发生原因及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009－2011年在我院行肝癌射频消融术患者248例，其中男230例、女18例，年龄27～88岁，平均（55.0±17.0）岁。其中原发性肝癌135例，复发性肝癌44例，转移性肝癌69例；单发性肝癌176例，多发性肝癌72例；肿瘤直径在0.5～12.5cm；肝功能Child A级181例，Child B级67例；一针消融194例，多针消融55例，均在B超引导下经皮射频热消融。

1.2 治疗方法术前常规禁食12h，禁饮4h；为保证术中多通道输液，术晨行静脉留置针穿刺，并接2个三通开关，建立静脉通道。根据肿瘤情况选择合适射频针，中央型肝癌且周围血管分布不丰富者选择多极消融针；浅表型、周围血管丰富、靠近肝门区肝癌选用单极消融针，避免多极消融针“伞状”打开时伤及邻近器官。患者仰卧，约束带固定患者四肢，消融电极贴于患者背部，单极消融针外连接微量泵，通过消融针微量输入生理盐水，以防消融针被高温碳化而堵针。连接好生命体征监护仪，面罩吸氧，经静脉留置针通道行静脉全身麻醉，麻醉成功后，常规消毒铺巾，经B超引导定位将射频针于肋间经皮肝穿刺至肿瘤组织，设定靶温度为105～115℃，最大输出功率为150W。消融结束，进行针道消融后拔针，患者麻醉清醒后送回病房。

1.3 结果术后有115例患者出现消融后并发症，发生率为46%，其中低体温13例、恶心呕吐12例、便秘78例、皮肤烧伤7例、肝内出血1例、急性肾功能衰竭4例。经过及时有效的处理后，上述并发症均得到有效控制，患者康复出院。

2 并发症发生的原因及护理

2.1 低体温人体体温调节系统通常将中心体温设定在37℃。中心体温指机体内部的温度，在正常状态下相当稳定。对人体这一恒温机体而言，轻度低温（34～36℃）是一种不良刺激，机体会作出一系列应激反应。造成术中低体温的原因是多方面的，如手术间的低温环境、大量输入室温下的液体、较长的手术时间、麻醉剂对体温调节的抑制作用、体腔开放等［3］。本组中有13例患者PRFA完毕回病房后出现低体温，其中腋温低于35℃者5例，35～36℃者8例，均为60岁以上的男性年长者。患者表现为大汗淋漓、躯体冰凉、虚弱、口渴、脉搏快，无恶心呕吐。给予密切观察体温变化，加强保暖，调高室温至28℃，及时擦干身体汗液，更换汗湿衣服，保持床单位清洁干燥；指导进食温热、清淡、易消化的流质食物，静脉补充高能量的加温平衡液体，避免输注需低温保存的液体，以及时补充由于出汗而造成的体液丢失；加强患者安全管理，低体温期间暂卧床休息，床上解大小便，使用热水袋的患者交代注意事项，严密观察局部皮肤情况，预防跌倒、烫伤等意外事件发生；病房空气流通，减少探视，保证患者得到良好休息，以避免额外消耗及感染。通过严密的治疗及护理，13例患者于术后6h内体温上升至36℃以上，未因低体温而诱发其他并发症。

2.2 恶心呕吐术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉及手术后的常见并发症，发生率为20%～30%［4］。本组有12例患者PRFA术后出现PONV，均为45岁以下的女性患者。这可能是由于促性腺激素水平不同所致，因为女性患者血浆中性激素黄体酮的含量较高，手术的刺激可能改变激素水平，从而改变脑干对催吐刺激的敏感性。此外，术中维持用麻醉药，可以对胃内压、颅内压及眼压产生影响，从而诱发PONV［3］。出现PONV的患者应暂时禁食，头偏向一侧，避免呕吐误吸；让患者了解呕吐的原因及注意事项，消除不良心理对患者的影响；保持病房通风无异味，在患者床边摆放柠檬等清香类植物，及时清理呕吐物，协助患者漱口，更换脏衣物；按医嘱给予止呕药，如嗯丹司琼3mg静脉注射。通过及时处理，有9例患者术后首日呕吐症状得以控制，3例患者术后次日缓解。

2.3 便秘 PRFA术后便秘的发生率较高，本组有78例患者出现便秘，表现为术后3d内未解大便，腹部闷胀，肝区疼痛不适。分析原因是多方面的，如术后疼痛使用药物镇痛，为预防肝肾综合征而使用利尿剂，低钾引起胃肠平滑肌麻痹，麻醉药抑制胃肠蠕动，术后发热造成体能消耗，疼痛、补液等限制患者活动等，且各原因之间互为因果。如便秘增加胆道压力，引起疼痛，而使用镇痛药又加重便秘，因此解决患者便秘对患者康复至关重要。本组78例便秘患者中，有39例患者由于疼痛及发热使用解热镇痛药，78例患者均使用排钾利尿剂。对于疼痛、发热的患者，向其说明疼痛、发热是PRFA术后恢复过程中的常见症状，随着疾病康复会慢慢缓解。疼痛是由于消融局部炎症、水肿而引起肝区胀痛；发热是消融局部肿瘤细胞的坏死，机体对坏死组织吸收而产生的吸收热。轻中度疼痛可通过放松技巧、分散注意力等方法缓解；对于体温≤39℃的患者，可采取物理降温及排泄降温，如温水擦浴或冰袋降温及多喝解热、通便、利尿的汤水等，尽量避免使用解热镇痛药加重患者便秘。对于肝区剧痛或体温＞39℃的患者，按医嘱给予镇痛剂及药物降温，并给予口服缓泻剂，如乳果糖。按医嘱给予口服补钾及指导患者进食含高钾及富有营养、易于消化的新鲜水果和蔬菜，如橙子、柚子、香蕉、花菜等，以补充由于利尿而造成的钾的丢失，避免低钾引起胃肠平滑肌麻痹而造成便秘。78例便秘患者通过针对性的治疗护理后，便秘得以缓解，无一例因便秘而诱发肝昏迷、消化道出血及肝癌破裂出血等。

2.4 皮肤烧伤 PRFA治疗需要体外粘贴负极板以形成射频电流的回路，因此治疗时会发生电极附着处皮肤烧伤［5］。本组有7例患者治疗时发生电极板粘贴处烧伤，烧伤面积为（2.0～4.5）cm×（3.4～7.5）cm，局部红肿，形成水泡，破溃的水泡有黄色液体渗出，属于浅Ⅱ度烧伤。主要原因为7例患者肝癌灶较特殊，消融时间延长，电极板附着处皮肤承受长时间高温烧灼，致使皮肤烧伤。1例患者肿瘤＞5cm，2例患者有多发子瘤，需多针消融；4例患者癌灶靠近膈肌、肝门区、消化道等部位，操作难度大。PRFA结束后应及时剥除电极板，严密观察患者电极板附着处皮肤颜色、温度、有无烧灼感及水泡形成。保持烧伤创面清洁干燥，用安尔碘消毒，预防创面感染，局部给予康复新液外涂，促进创面愈合；水泡较大时，在无菌操作下用注射器抽出水泡内液体，再用无菌纱布覆盖，避免创面受压。通过以上处理，6例患者术后3d红肿消退，水泡结痂。1例合并有糖尿病的患者，术后4d创面出现感染，除给予上述治疗和护理外，辅以抗生素治疗，术后7d红肿消退、创面结痂。

2.5 肝内出血肝癌患者多合并肝硬化、肝功能失代偿而出现凝血功能障碍，术后可能出现肝内出血，其发生率为0.5%［6］。本组1例患者术后4h出现肝区疼痛，血压下降，脉搏细速，脸色灰白，全身冰凉、出冷汗，急查血常规及凝血酶原时间提示血红蛋白较术前低及活化凝血时间较术前延长，经床边B超确诊为肝包膜下出血。术前全面了解患者情况，对于高危出血患者（如血小板低、凝血功能障碍及放化疗后患者），若术后出现血压下降、脉搏加快，脸色灰白、大汗、腹痛等情况，应警惕肝内出血可能。本组出血患者为鼻咽癌放化疗后肝转移癌，一旦发现出血征象，嘱患者卧床休息、制动，给予氧气吸入，遵医嘱给予止血、扩容、输液等处理；严密观察患者生命体征、疼痛、脸色及腹部情况。患者经及时处理后，脸色恢复红润，血压、心率正常，腹痛缓解，血常规及凝血功能恢复正常。

2.6 急性肾功能衰竭肝癌起病隐匿，许多患者一经诊断，已属中晚期，失去手术治疗机会。随着PRFA技术的发展，其已不局限于小肝癌治疗，在肝癌外科治疗领域得到广泛应用，如肝门区肝癌、巨大肝癌多发子灶、肝移植等待期治疗等［7］。本组4例患者肿瘤靠近肝门区，血管丰富，且邻近有胆囊、胆管、门静脉等，给操作带来难度，需选用单极消融电极。为预防温度不恒定导致单极消融电极被高温碳化堵管，需从电极微量泵入生理盐水保持消融温度恒定，且随消融功率调节泵入速度，因此单极消融电极实际上是把肿瘤“煮熟”而坏死。但坏死组织液化，大量蛋白分解，其分解代谢产物被吸收进入肝肾循环，可堵塞肾小管，导致尿液生成障碍、水钠潴留、少尿，进而发生急性肾功能衰竭［8］。本组4例肾功能衰竭患者术后当天尿量正常，但尿色呈淡红色，尿检提示血红蛋白尿；术后第1天尿量进行性减少，且呈酱油样，给予大量利尿剂处理，尿量增加不明显，全身浮肿，体质量异常增加，急查血、尿提示急性肾功能衰竭。患者回病房后，密切观察尿液的颜色、性状及量，发现患者尿少时，记录每小时尿量，及时遵医嘱给予静脉补充足够液体、预防性静脉滴注5%碳酸氢钠以碱化尿液及静脉注射利尿剂；麻醉清醒后，鼓励患者进流质食物；促进患者早期排尿，达到水化目的，以利于将坏死组织及代谢产物随尿液排出体外。发生急性功能衰竭后，记录每小时尿量、体质量及腹围，限制液体输入，以“量出为入”的原则继续给予护肝保肾治疗，紧急血液透析，以促进毒性产物排除，防止肾功能进一步损坏。4例患者经过血液透析后，5～7d肾功能恢复正常，康复出院。