超声引导下经皮肾穿刺造瘘术治疗盆腔肿瘤致梗阻性肾衰竭

田庆波，曹士考，彭 龙，张春东，张 徽

晚期盆腔肿瘤如子宫内膜癌、直肠癌、前列腺癌常侵犯膀胱、输尿管，引起上尿路梗阻性肾衰竭。解放军白求恩国际和平医院2008年8月—2012年7月对24例盆腔肿瘤致梗阻性肾衰竭行超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组24例，均为住院患者，男19例，女5例;年龄29～86岁。造瘘前 11例尿量100～400 ml/d，8例 500～800 ml/d，5例 1500～2000 ml/d，少尿或无尿时间1～7 d。24例术前均行超声检查，显示不同程度的单侧或双侧肾盂、输尿管积水，集合系分离最大内径为24～38 mm，肾实质厚度为5～15 mm。血尿素12.34 ～30.92 mmol/L，肌酐329.6～1049 μmol/L。13例已行1～4次透析治疗。临床诊断为晚期直肠癌术后复发侵犯输尿管6例，晚期结肠癌浸润双侧输尿管5例，宫颈癌术后及晚期前列腺癌各3例，一侧肾癌切除术后复发、盆腔转移2例，晚期子宫内膜癌、膀胱癌术后复发、盆腔平滑肌肉瘤术后复发、膀胱淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤晚期盆腔淋巴结增大各1例。8例曾行盆腔放疗。

1.2 仪器 Philips-iu22超声诊断仪，探头频率3.5 ～5.5 MHz，配套穿刺引导架，14F 双腔球囊引流管和16G中心静脉导管。

1.3 方法 患者取腰部垫高侧卧位，先行超声扫描，选择肾中、下盏，能清晰显示肾盂及肾盂输尿管移行部的切面，避开肾皮质内血管，选取腋前线至腋后线、11～12肋下进针，避开腹腔脏器。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技术，超声引导下18G穿刺针刺进入肾盂内，拔出针芯，见尿液流出后，插入导丝至肾盂内，退出穿刺针;用7～15F扩张器沿导丝逐级扩张针道，拔出扩张管，沿导丝置入14F双腔球囊引流管或16G中心静脉导管，充盈球囊，超声定位、调整引流管头位置，退出导丝，固定引流管，手术完毕。

2 结果

24例中行单侧肾造瘘19例(左肾11例，右肾8例)，双侧5例，共穿刺29只肾脏。5只肾使用16G中心静脉导管，均首次置管成功(成功率100%);24只肾使用14F双腔球囊引流管，22只肾首次置管成功(成功率91.7%)，2只肾首次置管失败后改用16G中心静脉导管再次置管成功。术后1～7 d尿量1800～8750 ml/d，明显增加;1周内血肌酐下降至正常13例，下降至接近正常或300μmol/L以下7例，2周后下降至接近正常或300 μmol/L以下3例，1例血肌酐略有下降，肾透析次数由2次/周减少为1次/2周，患者水肿、腹胀等自觉症状明显改善。

本组均未发生严重并发症。发生肉眼及镜下血尿19例，持续1～3 d，未经特殊处理而自愈。置14F双腔球囊引流管者肉眼及镜下血尿时间延长，多在1周内消失。16G中心静脉导管引流的7只肾脏，2周内发生脱管3例次、引流管阻塞4例次;14F双腔球囊引流管引流的22只肾脏，2周内无一例发生脱管，1例引流不畅，调整管头位置后引流通畅。

3 讨论

超声引导下经皮穿刺肾造瘘术作为一种解除上尿路梗阻、挽救肾功能的微创治疗手段已广泛应用于临床［1-6］。文献报道成功率可达 99%［7-9］。本组在超声引导下行经皮肾穿刺造瘘，24例29只肾脏均置管成功，且未发生严重并发症，术后肾功能明显改善。证明超声引导下经皮穿刺肾造瘘术治疗各种晚期肿瘤引起的输尿管梗阻、肾衰竭，具有创伤小，并发症少、费用低的优点，可明显改善肾功能，减轻患者的痛苦及经济负担，提高了其终末期生存质量。

对于晚期恶性肿瘤引起的梗阻性肾衰竭患者，肾穿刺造瘘术后需长期留置引流管，应根据患者的一般状况、肾功能受损及可恢复程度、患者要求选用引流管，首选管径较粗的球囊引流管，4～6周定期更换造瘘管。本组29只肾脏穿刺，16G中心静脉导管造瘘7只，一次置管成功率100%，高于应用14F引流管者(91.7%)。16G中心静脉导管引流具有管径细、创伤小、操作简单、费用低的优点，患者耐受性好［10-11］。但由于16G中心静脉导管多为单端孔，管腔较细，引流管阻塞和脱管的发生率较高。14F引流管管径较粗，管头为多侧孔带球囊，引流较通畅，不易发生阻塞和脱管，适用于长期带管引流者。

超声引导下经皮肾穿刺造瘘术后严重并发症的发生率约为4%，包括严重出血致肾包膜下血肿或持续血尿、腹腔脏器损伤、尿外渗、感染等［12］。术中应用彩色多普勒血流成像对避免血管损伤有重要作用，尽量选择肾实质内无血管或少血管区穿刺，以降低出血等并发症的发生风险［13］。本组无一例发生严重并发症，由于置管过程中需反复多次扩张穿刺路径，出血量相对较多，术后血尿时间延长，但未经特殊处理，均自愈。

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