以呕吐为首要症状的甲状腺功能亢进症一例报告

王 静

1 病例报告

患者 女，54岁。主因呕吐10余天，于2011年2月18日入院。患者于入院前10余天无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，未见咖啡色物，发病前后无视物旋转及心悸，曾于某院查电子胃镜示慢性胃炎，后服用莫沙必利，症状无明显缓解，遂入我院治疗。患者自发病以来，无发热，无明显消瘦，无腹胀、腹泻、呃逆、反酸、烧心等不适，寐可，小便可，大便基本正常，近2日未排便。既往否认高血压、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸 18 次/min，血压 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 神志清晰，发育正常，营养中等，查体合作，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未见异常分泌物。口唇红润，无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，未见分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大、无杂音。胸廓无畸形，呼吸动度双侧一致。心率90次/min，律齐。余心、肺、腹、四肢检查未见异常，住院期间检查血常规大致正常。肝炎全项阴性。丙氨酸转氨酶（ALT）215.2 U/L（0～44 U/L）、天冬氨酸转氨酶（AST）123.8 U/L（0～38 U/L）、γ-谷氨酰转移酶 217.5 U/L（0～73 U/L）、碱性磷酸酶 123.6 U/L（53～128 U/L）。立位腹平片未见异常。甲状腺功能检查示游离三碘甲腺原氨酸30 ng/L （1.45～3.48 ng/L）、 游离甲状腺素 77.4 pmol/L （9.2～23.9 pmol/L）、 促甲状腺激素 0.01 mIU/L （0.49～4.67 mIU/L）。 血钾 3.2 mmol/L，血钠 133.0 mmol/L，空腹血糖7.88 mmol/L。彩色多普勒示上腹部轻度脂肪肝，下腹部肠管积气。曾查血尿淀粉酶正常。甲状腺彩色多普勒示甲状腺肿大、甲状腺血流丰富、甲状腺双叶结节。全腹部CT示右肾形态欠规则、考虑脾脏被膜下小钙斑；免疫全项、风湿病抗体正常，Tm-Ab（-），TG-Ab（-）。肿瘤全项示铁蛋白 1 486 μg/L（13～150 μg/L），余正常；血促肾上腺皮质激素、皮质醇均正常。初步诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢），入院后5 d加用琥珀酸美托洛尔缓释片12.5 mg，口服，每日2次，入院第8～10天予0.9%氯化钠注射液250 mL+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂20 mg静脉滴注，每日1次，第11天予醋酸泼尼松片20 mg，口服，每日1次，治疗期间辅以硫普罗宁片0.2 g，口服，每日3次，保肝降酶及静脉补充能量、电解质，入院第12天复查甲功游离三碘甲腺原氨酸18.76 ng/L，游离甲状腺素64.6 pmol/L；ALT 143.8 U/L，AST 55.3 U/L，γ-谷氨酰转移酶 154.5 U/L，碱性磷酸酶91.1 U/L。患者于入院第17天症状较前明显缓解，故未行垂体MRI检查，出院后入内分泌门诊进一步治疗,半年后复查甲状腺功能基本正常。

2 讨论

甲亢是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，是内分泌系统的常见病、多发病，可累及全身多个器官，产生一系列生理病理变化。典型者表现主要为食欲亢进，多食易饥，体质量下降，大便次数增多甚至腹泻等消化系统疾病，严重者有肝功能异常，临床以顽固性呕吐为突出表现者较为少见。中老年甲亢患者表现为食欲减退、厌食，并伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘及腹泻等症状，最易误诊为消化道疾病。本例患者最突出的首要症状即为呕吐。目前甲亢引起呕吐的机制尚不明确,可能与以下因素有关：（1）甲状腺激素刺激呕吐化学感受器触发区而导致呕吐[1]。（2）甲状腺激素引起胃肠神经功能紊乱,胃肠蠕动调节功能紊乱引起呕吐[2]。（3）甲状腺素和儿茶酚胺相互作用，使食管下段括约肌中胆碱能和肾上腺能神经比例失调，张力异常，造成反流性食管炎[3]。（4）肝损害。主要表现为ALT及AST的升高，其发生率分别为37%及27%[4]。首诊以呕吐为突出表现的甲亢在临床上尚不多见,此类患者往往不去内分泌科就诊，多就诊于消化科，临床医生常对此认识不足而忽视甲状腺检查，考虑局限于消化系统疾病，再加之中老年甲亢患者症状不典型，极易误诊、漏诊[5]。在临床工作中，以恶心、频繁呕吐等为主要临床表现的，按消化系统疾患治疗疗效不佳者，即使无典型的甲亢表现,体格检查未触及甲状腺肿大,也应在鉴别诊断中考虑到甲状腺疾患的可能,及时行甲状腺功能及超声检查。

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[2]廖裔学,覃成杜.以呕吐为主要表现的甲状腺功能亢进35例临床分析[J].医学研究杂志，2008,37（10）：94-95.

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[4]Malik R,Hodgson H.The relationship between the thyroid gland and the liver[J].Q J Med,2002,95(9):559-569.

[5]王玉霞,吴志香.淡漠型甲状腺功能亢进症 27例误诊分析[J].现代预防医学,2011,38(2):384-385.