超声引导下经皮经肝胆管置管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的护理

张玉婷

（天津市第三中心医院，天津 300170）

超声引导下经皮经肝胆管置管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）作为恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗手段已被公认［1］。我院于2008年1月至2011年6月对145例恶性梗阻性黄疸的患者行超声引导下PTBD外引流术，有效地降低了黄疸指数，改善肝功能。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组145例患者，男84例，女61例，年龄39～83岁。胰腺癌43例，肝外胆管癌31例，肝门胆管癌27例，原发性肝癌23例，壶腹癌15例，胆囊癌6例。所有患者的诊断均经超声、增强CT／MRI或穿刺活检病理证实。所有患者均合并肝内外胆管扩张和不同程度的皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒及大便颜色改变。术前检查血清总胆红素（339.0±82.5）μmol／L，直接胆红素（236.5±112.7）μmol／L。

1.2 治疗方法 患者取平卧或左侧卧位，常规消毒铺巾、2%利多卡因局部浸润麻醉至肝被膜，在超声监测下采用18G PTC穿刺针经皮经肝穿刺进入靶胆管，拔出针芯，见胆汁溢出或用注射器抽出胆汁后，置入金属导丝，采用Seldinger方法置入8FPigtail胆道外引流管，皮肤缝线固定。

1.3 转归 患者行PTBD外引流术后带管生存。131例患者获得完整随访，14例患者由于多种原因随访中断。PTBD外引流术后1周患者血清总胆红素水平为（180.2±67.8）μmol／L，直接胆红素（98.3±45.7）μmol／L。本组患者3例出现胆道内出血，2例发生腹腔胆汁漏，2例发生急性胆管炎，以上患者均经积极治疗后好转。11例患者出院后1个月至1年内出现引流管堵塞，采取生理盐水冲管、导丝通管或重新置管；7例患者引流管脱落，给予重新置管。131例PTBD外引流术患者带管生存时间最短3个月，最长15个月，平均生存时间7.3个月。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组145例患者术前均存在不同程度的紧张、恐惧心理，对穿刺的安全性、疼痛程度是否能忍受等产生顾虑。对此，向患者讲解治疗的目的及安全性，缓解其紧张情绪，使之能够主动配合，从而提高置管的成功率。

2.1.2 营养支持及保肝治疗 梗阻性黄疸患者由于胆汁不能进入肠道，消化吸收能力和脂溶性维生素吸收降低，蛋白合成功能下降，导致患者全身营养状况差。同时由于胆红素和胆汁盐的毒性作用，造成肝细胞损害，肝功能受损。本组患者均存在不同程度的食欲减退。术前指导并给予患者食用低脂、高糖、优质蛋白质、丰富维生素、易消化饮食，同时给予有效的静脉营养支持，纠正负氮平衡，给予充足的热量以及保肝药物治疗，以改善营养状况及肝功能，提高手术耐受力。

2.1.3 术前准备 术前常规进行血常规、血生化、凝血酶原时间及心电图检查。超声、CT和或MRI检查了解梗阻部位及原因。指导患者进行呼吸功能锻炼，并教会患者掌握屏气方法，嘱患者穿刺过程中禁止咳嗽。术前禁食、禁水6h。对于明显紧张焦虑患者术前遵医嘱给予镇静剂。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术后卧床24h，给予持续心电监护，每小时监测血压、心率、呼吸1次，并记录，严格交接班。术后禁食12h。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等。

2.2.2 引流管护理 向患者及家属讲解引流管放置位置、引流目的、重要性及注意事项。观察穿刺处有无渗血、渗液，若有异常及时报告医生进行处理。妥善固定引流管，保持引流通畅，引流管固定应低于置管平面，以免胆汁逆流引起感染。防止扭曲、挤压、弯折和脱落，活动或翻身时避免牵拉造成脱出。每日更换引流袋，进行管道护理时，严格执行无菌技术操作原则，防止发生逆行性感染。同时密切观察并详细记录引流液的量、颜色、性状。通过有效运用非计划性拔管评估进行针对性护理及健康教育。本组患者在住院期间未发生引流管脱出。

2.2.3 疼痛护理 协助患者采取舒适体位，给予安静、舒适的环境。向患者讲解疼痛的原因或诱因及减轻疼痛的方法，如听音乐、分散注意力等放松方法。同时遵医嘱给予镇痛药注射，应用镇痛药后及时进行疼痛动态评估，观察药物疗效及不良反应，如头晕、便秘、恶心、呕吐等。本组8例患者出现腹痛，与出血、腹腔胆汁漏引起腹痛相鉴别，通过耐心讲解及应用镇痛药后逐渐缓解。

2.2.4 黄疸护理 观察并记录患者皮肤巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常。同时加强患者皮肤护理，指导患者不可抓挠，以免皮肤破溃造成感染，给予温水擦洗，不可用肥皂等刺激性物品。

2.2.5 饮食护理 指导患者进高热量、高维生素、低脂肪以及易消化吸收的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、豆类制品等。患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。

2.3 并发症的护理

2.3.1 出血 主要表现为腹痛、引流液中带血，出血量较大者有休克表现。患者心率增快，烦躁或突然出现的剧烈腹痛等均提示可能有出血。本组3例患者术日引流液内有少量血液，经对症处理及应用止血药同时密切观察患者生命体征、引流液的量和颜色、复查血常规，动态观察患者病情变化，3例患者分别于治疗后1～3日，引流液颜色恢复正常。

2.3.2 腹腔胆汁漏 是常见的严重并发症之一。术中损伤胆管或术后引流管脱落所致。临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹部压痛、反跳痛及肌紧张、胆汁引流量减少。胆漏严重时腹腔穿刺可抽出胆汁。本组2例患者分别于术日及术后1日出现腹腔胆汁漏，给予半卧位，保持引流通畅及对症处理后患者腹膜刺激症状逐渐好转。

2.3.3 感染 造成感染的主要原因为胆汁淤积、引流不畅及十二指肠胆管逆行感染。术后密切监测体温变化，注意有无寒战、高热并观察穿刺处有无红肿及脓性分泌物。更换引流袋过程中严格无菌操作，注意避免引流袋高于置管平面，以减少逆行感染的发生。同时指导患者进食后不要立即平卧，保持坐位或半卧位，以避免肠液返流造成感染。本组2例患者在术后24h内出现寒战、高热，诊断为急性胆管炎，遵医嘱给予大剂量抗生素及对症治疗后好转。

3 小结

肝、胆、胰等脏器的恶性肿瘤可导致胆道的梗阻，引起梗阻性黄疸，预后较差。而这些肿瘤被发现时多数已属晚期，往往失去根治性手术切除的机会，只能进行姑息性治疗［2］。PTBD可降低黄疸、改善肝功能及一般情况，为肿瘤的化疗、放疗和局部治疗创造条件，以期达到改善生活质量延长患者生存期的目的［3］。通过有效术前术后护理及对患者严密观察，做好引流管的护理，及时发现并处理异常现象，可以减少或避免并发症的发生。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠红，等.B超引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流2156例经验总结［J］.外科理论与实践，2007，12（4）:380.

〔2〕Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting forpalliation of malignant bile duct obstruction［J］.Eur Radiol，2008，18（3）:448.

〔3〕季平，张新源，茅红卫，等.超声引导经皮经肝胆管置管引流术在胆道梗阻疾病中的应用［J］.中国肿瘤临床与康复，2009，16（1）:80.