药事纠纷的原因剖析及防范措施*

过 伟，余海鹰，瞿发林

(中国人民解放军第102医院，常州 213003)

药事纠纷是医疗事故纠纷中发生在药事管理范围内的医患双方对治疗过程及其后果所产生的分歧。近年来，因用药问题引发的药事纠纷的数量逐年上升，严重威胁着医疗质量，成为威胁患者健康的重要杀手。因此如何避免药事纠纷已成为药事管理者务必思考与解决的问题。本文就药事纠纷引发的原因和防范措施结合本职工作谈一些意见和建议，供同道参考。

1 引发药事纠纷的原因

1.1 社会原因

1.1.1 医疗体制问题 政府对公立医疗机构的投入严重不足，医院为了谋求自身的生存发展，普遍采取“以药养医”的政策，随之而来的是患者医疗费用不断上升。在“看病难、看病贵”窘境的压迫下，患者对医疗机构及医务人员产生不信任感，经济利益的对立使医患双方容易产生医疗纠纷。

1.1.2 解决机制不力 2002年颁布实施的《医疗事故处理条例》中规定了医疗事故发生后，医患双方可以采取协商、行政调解和诉讼三种方式进行解决。但是《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷数量并没有得到有效遏制。相反，发生医患矛盾后患者及其家属错误认为“闹一下”总能诈到一点钱，反正医院有钱，使医疗纠纷有增无减。

1.1.3 治疗费用过高 尽管各省市每年都组织药品招标，但往往是招一批死一批，一些品种尽管以低价中标，但由于中间差价少，厂家不愿意生产，医生不愿意使用，而改用中标价格较高的同类药品，因此药价过高、过度治疗、因病致贫等原因常常引发药事纠纷。

1.1.4 媒体舆论误导 一些媒体由于缺乏医药知识，发表一些片面性报道，使公众逐渐形成“医疗不可信”的认识和概念，造成一些错误的舆论导向，增加了纠纷处理的难度。

1.2 药品原因

1.2.1 药品质量问题 ①输液中存在异物，护士检查时未发现。②药品超过有效期，药师发药时未发现。③药品在储存过程中变质或变色，药师发药时未发现。④药物存在配伍禁忌，在输注时出现变色或沉淀。⑤药品包装偶有短缺，药品标签粘贴不牢容易脱落。

1.2.2 药品不良反应(ADR) 在合理使用合格药品的情况下，由药品不良反应引发的纠纷。由于部分病人对药品不良反应认识不足，ADR引发的无过错责任事件发生后，常常导致临床的一线医护人员成为“药害”的替罪羊，出于人道主义关怀，医院只能为治疗患者药物不良反应的医疗费用买单。

1.2.3 药品价格问题 ①医生开出药物价格超出患者心理承受能力。②部分医生或收费员计算机输入信息时不够仔细，导致误收、多收或少收费用，患者核实后产生纠纷。③因药品调价或同一药品更换生产厂家造成药品价格变化，且院方对患者解释不到位而引起医患纠纷。

1.2.4 退药问题 卫生部在2011年新颁布的《医疗机构药事管理规定》第28条中规定:为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。但由于调剂时存在诸多因素，退药情况时有发生，若严格按制度机械化的行事，将会引起较多的矛盾。实际调剂工作中常见的退药原因:①药品重复:患者拿到药品后发现家里已有;患者转为住院治疗;手术患者，术前术后医生重复开药;患者门诊时就诊两科以上医生，取药时发现不同处方有相同药品。②输入出错:有些药品商品名拼音相似，医生或收费人员输入后选择错误。③不良反应:患者使用药品后出现不良反应，或阅读说明书后害怕不良反应或认为不对症。为化解矛盾，上述情况院方只好退药。但一些特殊情况:如储存条件特殊(如需要2～8℃冷藏、避光保存等)、散装片剂、已拆包装的药品等因药品质量不能保证，药师拒绝患者退药时产生纠纷。

1.2.5 其他原因 ①药品临时缺货，需要请医生更改处方或退换药品产生矛盾。②部分外用制剂说明书过于简单，患者疑问得不到及时解释。③因沟通不到位，有些患者在就医过程中遭到冷遇，迁怒药房而产生纠纷。

1.3 医院原因

1.3.1 医师不合理用药 WHO指出，不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手，全球的患者有近1/3是死于不合理用药，而非疾病本身，不合理用药占12% ～32%，其产生主要有知识、政策、机制、促销和管理等多方面原因。不合理用药让许多人得不到有效的医疗服务，而得到的是不必要的“风险服务”，还有许多人由于可预防的并发症未得到防止而受伤害，这些均有可能引起药事纠纷。

笔者曾参加2起因庆大霉素雾化吸入致儿童耳聋引发药事纠纷的鉴定，虽然患者获得了一定经济补偿，但这两名儿童将终生生活在无声的世界里。在谈到用药的合理性时，当事医生强调这是医疗常规，且错误地认为雾化吸入庆大霉素只产生局部的治疗作用，不会引起全身不良反应而造成耳聋。

不合理用药也表现在过度治疗，医院或医生为追求经济效益，不顾患者的经济承受能力，不顾患者的病情是否需要，而大量使用高价药及辅助药，而一些质优价廉、临床需要的普通药品则出现厂家不愿生产、医院不愿采购、医生不愿使用的情况，几毛钱一支的青霉素在医院已很少使用，美其名曰“规避风险”，实则还是经济利益在驱动。

1.3.2 护理缺陷 最常见的问题是护士在配制输液时因操作不当，药液出现变化或有异物又没有观察到，给患者带来了用药恐慌从而引发纠纷;或者因注射时多次进针，给患者增加痛苦;另外，对患者的监护不到位，发生药物不良反应未及时采取必要的措施，同时没有耐心地给患者做合理解释，消除患者的心理负担。

1.3.3 药师失误 ①药师调配差错，由于药品相似而错发(如把棕色合剂错发成了颜色相似的复方碘溶液);规格错发(同一药名的不同规格的药品发错);剂型错发(达克宁栓错发成达克宁霜);相似药名错发(氯丙嗪片错发成氯丙咪嗪片);相似包装错发(如诺华制药公司生产的缬沙坦胶囊与卡马西平片外包装非常相似)。②药品特殊用法药师未做交待，如患者误将外用的高锰酸钾当作口服药，致上消化道黏膜损伤。③药师过于自信，在交代特别用法时按习惯的方法错误交代，导致患者或医生投诉。如痫宁一号片是本院生产的治疗癫痫的医院制剂，内含苯巴比妥，成人常规用法为口服，3次/d，3片/次。曾有一名10岁癫痫患儿到本院就诊，医生开具痫宁一号片，医嘱为口服，3次/d，1片/次，但药师在发药时习惯性地交待为成人常规用法，患儿在用药0.5个月后引发剥脱性皮炎，全身皮肤起泡溃烂，原本是药物不良反应引起的，但因为药师交待医嘱有错，医院最后承担了所有救治费用，并作了一定的经济赔偿。

1.3.4 服务态度 医务人员服务态度欠佳或某些医务人员说话缺少艺术和技巧。由于医疗任务重，医生很少有较长时间与患者沟通，往往是患者主诉刚讲完医生已把处方开好，让患者感到医生对工作不负责任，对自己也不尊重。药师由于自身专业素质的欠缺又缺乏自信与患者沟通，在一些用药问题上与患者及其家属不能有效沟通，一旦治疗效果不能达到患者或家属的期望，就会引发不必要的纠纷。

1.3.5 其他 如医师处方不合理，药师要求患者请医师修改处方，但患者认为这是医院内部的事情不应由患者去办而引发纠纷;又如部分药师药学专业水平不高，对配伍禁忌、相互作用审查不出等。

1.4 患者原因

1.4.1 患者个人素质不一，有时会维权过度，一旦个人利益或者不合理的要求不能满足就发牢骚或投诉而引发纠纷。

1.4.2 患者缺乏相应的医学、药学知识，期望值过高，认为药到病除，治疗效果达不到要求就认为买的是劣药、假药，继而责备药师，一旦药物出现不良反应，就认定是药物质量有问题，进而产生纠纷。

1.4.3 在药房取药高峰期，当患者突然增多时，由于少数患者不自觉排队，取药秩序被打乱，场面混乱，调剂的药师由于工作烦忙，注意不到处方的先后顺序，容易引起患者不满。

1.4.4 本院是精神专科医院，绝大多数就医的患者都是特殊病人，某些精神状态不好的患者有时会在药房做出意外举动如敲打玻璃窗、发出噪音、辱骂药师等，影响其他患者情绪。

2 防范措施

为减少医疗纠纷，医院应完善防范药事纠纷的各项制度与措施。本院近几年通过加大对药事纠纷的监控、建立一系列健全的管理制度及加强人文关怀等措施，不断提高医疗质量与服务质量，多方面多层次地防范药事纠纷，保障了患者的用药安全。

2.1 强化法制观念，增强防纠意识 由于国家有关医疗法规制度的逐步完善及全社会法制观念的全面普及，患者及其家属维权意识大大增强，因此医务人员首先要树立预防为主、安全第一的思想，提高自我防范意识，拥有慎独精神。其次树立法制观念，学习相关法律与法规，特别是对《医疗事故处理条例》等与医务人员比较密切的法律知识要有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的人。近几年医院专门汇编了相关医疗法规制度并组织所有医护人员参加考核，医务人员的法制意识和防范意识得到了加强，医务人员从思想上认识到防范药事纠纷的意义和重要性。

2.2 规范医疗秩序，保障用药安全 药物治疗是临床治疗中的主要手段，药品的质量与安全是构成医疗质量的重要部分，因此合理用药需要建立药品采购供应制度和药学服务管理制度等一系列的制度来实施和监督，形成用药制度化、规范化，以保证药品供应和临床合理用药。本院根据实际情况，编制了《医疗常规操作手册》、《常用药品处方手册》和《医院处方集》，安装了PASS系统合理用药软件，建立了处方点评制度、不良反应监测制度等，并通过《医院药讯》和医院局域网定期公布合理用药监测结果。

2.3 健全规章制度，确保药品质量 ①建立岗位责任制，明确各个岗位的职责。②实行首问负责制，杜绝窗口服务过程中出现的推诿、扯皮等现象。③建立差错事故登记制度，定期组织药房人员对差错主客观原因、后果、涉及人员及如何防范此类差错再次发生进行讨论、分析，提出整改方案，通过不断改进来减少差错发生。④建立明确的交接班制度，将所在班上的情况在换班时以书面或口头形式交代给接班人员，做到工作顺利衔接。⑤成立药品质量管理组织，责任到人，要求每月进行盘点与效期药品检查，对近效期药品增设警示标志，防止将过期药品发给患者。⑥加强相似药品、高危药品、需避光和冷藏药品的管理，以提高发药的准确性和保证药品的质量。

2.4 加强业务培训，更新专业知识 掌握专业知识是开展药学服务的前提，是提高服务质量的需要，所以药学人员应根据自己的具体情况，不断加强业务学习，全面掌握药物知识，及时更新药物信息，以适应新形势发展的需要。本院药械科加强药品的管理与药师业务的学习，定期考核，促使药师在工作中利用扎实的理论知识、丰富的实践经验开展药学服务，为避免药事纠纷打下良好的理论基础。药械科创办《医院药讯》12年以来，全科药师积极参与、踊跃投稿，作为药物信息交流的平台，充分锻炼了药师队伍。此外，在办好《医院药讯》的同时，在医院局域网上开设“药学之窗”网站，在展示药师才能的同时，宣传合理用药知识。

2.5 完善药学服务，做好用药参谋 医、药、护是医院的三驾马车，共同推动着医院的发展。医师与药师有着密切的联系，但由于工作性质的不同及专业知识结构的差异，对同一病情往往有不同的处理方法，但最佳给药方案只有一个，此时医师和药师应从不同的角度探讨不同的治疗方案，求同存异，以理服人，把更成熟、更有效的治疗方案应用到患者身上。因此药师向医师提供药物治疗方案或参与讨论给药方案时以建议的形式提出，注意方式方法，避免医师误解。尤其要注意三点:①与医师沟通必须有理有据;②给药建议必须恰如其分;③有强大的数据支持，如患者的血药浓度、肾清除率等有关数据。在点评处方和医嘱时采用友情提醒的方式，以书面形式由临床药师直接送达医师，通过讨论的方式进行点对点的沟通，既不伤医生的面子，同时又把处方问题解决了，取得了医生的支持与理解，使医院处方和医嘱的合格率有了明显提高。

2.6 促进有效沟通，改善医患关系 医疗投诉资料显示，80%的医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20%与医疗技术有关。沟通作为一种社会活动，仅有专业知识还不能满足实际工作的需要，因此，医务人员还应掌握一定的社会学、心理学、伦理学和交流学等知识，熟悉交流技巧。首先，与患者交流时，要相互尊重，平等交流是良好沟通的基础，在交流中，尽量使用通俗易懂的语言，少用专业术语，否则，患者将不知所云。同时，在交流中所表现出的自信，可以增强患者对药物治疗的信心，提高患者用药的依从性。药事纠纷不仅涉及到药师，同时与医生和护士有关，沟通在药师服务中显得尤为重要，药师一要处理好与医师和护士的关系，二要处理好与患者的关系，并协调好医师与患者的关系。

3 结语

总之，防范药事纠纷是一项系统工程，需要全社会共同关注，特别是医务人员和患者更应相互理解，加强沟通，形成共识。笔者就防范药事纠纷与构建和谐医患关系总结了几点，那就是:责任之心强一点，服务态度再好一点;沟通技巧学一点，病情告知再全一点;利益驱动少一点，怜悯之心再多一点;专业知识多一点，医疗法规再懂一点;媒体关注实一点，患者理解再深一点。通过共同努力，药事纠纷能避免，药事纠纷能解决。