门诊不合理处方调查分析

覃 辉，张茜倩

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院药剂科，湖北 荆州434020）

随着药物品种不断增加，门诊用药越来越复杂，导致不合理用药处方日益增多。我院迫切需要在门诊开展处方用药调查工作，以便能及时发现不合理处方，并合理干预，继以提高门诊临床合理用药水平。本院从2006年开始，每周四由专人对处方进行分析、点评、记录，整理的不合理用药处方最后反馈到医务科进行处理。

1 材料与方法

整理我院2010年7～12月的处方，因我院每周一病人较多，所以就从这6个月的处方中抽取每个星期一的处方，每天100张，共计2600张；从每个周二至周五的处方中随机抽取5130张，总计7730张，这些处方也基本覆盖了我院门诊各专科。处方调查人员根据卫生部颁布的 《处方管理办法》、《新编药物学》及各药品说明书等相关资料对处方进行分析。

2 结 果

7730张处方合格率为92.8%，不合理用药处方556张，占总处方数的7.2%，分析见表1。

表1 不合理处方分析

3 不合理处方分析

3.1 用法用量不合理或未标明

3.1.1 用药时间间隔不合理 患者取药时必须要知道药物的使用方法，而部分医务工作者对药物动力学特征不是很了解，因此在指导患者用药时造成时间间隔不合理，导致患者用药次数过少或过多，这种类型的处方经分析有75张，占不合理处方的13.5%。如：口服头孢泊肟酯片，患者3次／d，0.1g／次，而头孢泊肟酯是第三代头孢，半衰期长，1d使用2次即可；还有美洛昔康片，也是半衰期长，1d使用1次即可。缓释制剂因为使用高分子材料作骨架，给药时间间隔一般是12h或24h，解决了某些药物给药次数多的烦恼［1］。因此处方医师和药师一定要清楚药物动力学特征，才能告之患者合理的用药次数。

3.1.2 超剂量或低剂量给药 临床上使用抗生素最易引起超剂量用药，此类不合理处方数为53张，占总不合理处方的9.5%。如处方1：阿莫西林，规格0.5g／粒。用法tid，4粒，而阿莫西林成人每日最大摄入量为4g［2］，所以这是超剂量用药；处方2：患者8岁，临床诊断为上感。用药，头孢吡肟1.0g×4支，而成人量是4g／d［2］，儿童用量应减半，这既是滥用抗生素，也是超剂量使用抗生素；处方3：临床诊断为带状疱疹。用药，阿昔洛韦片，规格0.1g，用法bid，0.2g，阿昔洛韦生物利用度低，半衰期2.9h，每日给药次数应为4～5次才有效，所以这是低剂量给药［3］。

3.1.3 用法写错或未标明 由于医师工作疏忽而把药物的用法写错或未写，此类不合理处方数为12张，占总不合理处方的2.2%，如：外用硼酸粉用法写为内服，眼药水用法写为滴耳，维生素B1针用法写为静滴等。这类不合理处方纯粹是人为错误，首先是医师疏忽大意，其次药师审方不严格，没有及时发现处方错误。

3.2 同类药物联用或重复使用

同类药物或通用名相同而商品名不同的药合用，容易造成重复用药并引起药物的不良反应［3］。经处方分析这种不合理处方数为121张，占总不合理处方的21.8%。当今药物品种繁多，同类型的药不同厂家生产，通用名相同而商品名不同，通用名相同而剂型不同，这些都易引起处方医生重复用药。如处方1：阿奇霉素和克拉霉素合用，两者同属大环内酯内抗生素；处方2：洛芬待因和芬必得合用，两药都有布洛芬，合用会增加不良反应；处方3：蓝芩口服液和我院生产的抗病毒合剂合用，两药都有黄芩，属重复用药；处方4：扶严宁和益富清合用，两药成份相同，均为复方益康唑软膏，只是厂家不一样；处方5：复方雷尼替丁颗粒、赛法雷 （尼扎替丁片）、甘草酸铋散合用，三药中雷尼替丁和尼扎替丁都是H2受体阻抗剂，再者复方雷尼替丁颗粒中有枸橼酸铋钾，而甘草酸铋散中也有铋剂，所以这三联用药就有两处重复用药。针对这些不合理处方，医务科根据 《处方管理办法》的规定，要求医师开具处方时必须写明药品的通用名，同时药学部也在药品入库时建立了更为详细的通用名检索。

3.3 用药不当

这类不合理用药处方占总不合理处方的16.9%，比例较高。如处方1：患者为孕期妇女，临床诊断为眼部外伤。用药血府逐瘀胶囊，药师在阅读了说明书后发现这种药对孕期妇女是禁用；处方2：患者，女，50岁，临床诊断为更年期综合症。用药利给爱，而这名患者并发乳腺肿瘤，利维爱对激素依赖型肿瘤患者绝对是禁用的［2］；处方3：患者，男，46岁，临床诊断为关节炎。用药美洛昔康，而该患者伴有胃溃疡，使用美洛昔康，易引起患者胃出血；处方4：患者，男，52岁，临床诊断为脑外伤。用药脑灵素，而该患者有高血压病史，脑灵素是绝对禁用。由上述处方实例可知，医务工作者在接诊病人时一定要问清患者的病史，用药前要仔细阅读药品说明书，并且还要不断更新自己的医药学知识，这样才能避免这类处方的出现。

3.4 药物配伍不当

此类处方占不合理处方数的13.7%，药物的配伍禁忌分为药物的物理变化、化学变化、药理变化三类［4］。物理变化是指两药在一起合用会引起低共熔现象，这比较少见。化学变化是指在配伍时发生氧化、还原、沉淀、变色反应，在输液配制时极为常见，如：VC针和氨茶碱针配伍，两者会发生酸碱反应；奥美拉唑针和止血芳酸配伍也会发生酸碱反应；依诺沙星注射液和地塞米松针配伍会出现白色沉淀。许多中药注射剂因为成份复杂，不能在其注射液中加入其他药物后注射，以免发生反应。药理变化是指药物配伍后发生药效学的改变，甚至引起不良反应，如：P450酶的诱导剂和抑制剂对药理变化的影响，血浆蛋白中的置换反应也会引起药效的变化。

3.5 溶媒选择不当

溶媒是输液配制里重要介质，选择性不当会使药效降低，甚至出现不良反应。如：青霉素类针剂和葡萄糖配伍，由于青霉素类的药物水溶性不稳定，而葡萄糖呈酸性，两者配伍易使药效降低，所以青霉素类注射剂的溶媒最好选择生理盐水。盐酸克林霉素的水溶液PH值与5%葡萄糖注射液PH值比较接近，所以盐酸克林霉素的溶媒最好选择5%葡萄糖。泮托拉唑遇酸、碱均不稳定，所以注射用泮托拉唑钠只能与生理盐水配伍。经总结发现宜用5%葡萄糖作溶媒的药物：茵栀黄、双密达莫、多烯磷脂酰胆碱、环磷腺苷；宜用生理盐水作溶媒的药物：青霉素类、奥美拉唑、速尿、顺铂［4］。

3.6 药物剂型选择不当

药物剂型的改变会引起药效的改变，这类不合处方所占比为7.2%。如对于急性胃胀的患者，莫沙比利分散片就比普通片起效快，能快速缓解症状。对于滴虫病患者，外用甲硝唑栓比口服甲硝唑片治疗效果更优。对于手术后疼痛者，双氯灭痛栓比口服镇痛药起效快，不良反应少。所以对于不同的病情，可以选择不同剂型的药物，从而使患者得到更快、更优的治疗。

3.7 处方颜色选择错误

这类不合理处方所占比为2.9%，不合理的地方主要是处方颜色。根据 《处方管理办法》规定：麻醉、精神、毒性药品处方颜色分别是红、蓝、绿，儿科处方为淡绿色，急诊处方为淡黄色。有些医师可能容易混淆，所以才会在开具处方时选错处方颜色。

3.8 处方用药种类或时程不合理

根据 《处方管理办法》规定：单张处方 （中药处方除外）用药种类不得超过5种。而我们调查发现我院皮肤科和妇科的处方用药种类较多，有些处方上的药品种类超过了5种。处方用药时程过长的科室主要是急诊科。经医务处与这些科室医师沟通后，这类不合理处方有所减少。

4 讨 论

不合理处方的出现说明临床医师主要注重的是临床症状，而忽略了药代动力学、处方规范、药物相互作用、不良反应等［5］。另一方面因为药学专业人员每天调配处方量大，不能严格执行 “四查十对”制度，未能查出处方错误。同时药师临床知识少，无能力指导医师用药。因此医院必须完善处方分析、点评制度，努力开展临床药学工作，使药学工作者由传统的药品调剂模式向以合理用药为中心的临床药学模式转变，这样才能为患者提供安全、合理、有效的药学服务。

［1］朱福海，许杜娟，孙淑娟 .口服缓控释制剂与药学服务 ［J］.安徽医药，2009，13（7）：835－836.

［2］张爱知，马伴吟 .实用药物手册 ［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：352－654.

［3］沈文恒，黄捍东，杨玉华 .门诊处方不合理用药调查分析 ［J］.中国药房，2007，18（28）：2237－2238.

［4］吴寒寅，孟德胜 .静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析 ［J］.医药导报，2011，30（4）：527－530.

［5］姜海云 .我院11000张门诊处方点评及用药分析 ［J］.中国药业，2009，18（23）：45－45.