风险管理原则在医疗器械标准制修订过程中的应用

山东省医疗器械产品质量检验中心，山东省医疗器械生物学评价重点实验室（济南 250101）

众所周知，医疗器械标准的作用是保证医疗器械在使用过程中的安全有效。要做到这一点，要求标准制修订者首先要识别出器械中所有可能会影响产品安全、有效的相关危险源*，通过在标准中对所有识别出的危险源提出合理而恰当的规范性要求，起到要求企业采取必要的风险控制措施将产品相关风险降低到可接受水平的作用。显然，要使标准中规定的各项指标达到“将风险降低到可接受水平”这一期望，就要求标准的制修订者在医疗器械标准制修订过程中运用风险管理原则，必要时对指标设置的合理性进行科学的风险分析和评定。在确保安全有效的前提下，兼顾制造商、使用者、监管机构等各方利益和要求，提出科学合理的指标，从而将风险控制到合理的水平。

笔者在长期从事医疗器械标准制修订工作实践中体会到，在医疗器械标准制修订过程中运用YY/T 0316[1]给出的风险管理原则结合GB/T 20000.4[2]编写涉及安全方面的要求，能够有效提高产品标准的水平，在此提出一些粗浅认识，期望与读者交流。

1.识别危险源是产品标准制修订者面临的首要问题

医疗器械是治病救人的特殊产品，器械无效就起不到治病救人的作用。因此，器械没有效也意味着器械不安全。对医疗器械产品标准而言，标准中的每一项要求（哪怕是尺寸要求），几乎都是针对标准制修订者们识别出的并认为需要控制的危险源而提出的。制修订医疗器械产品标准的过程实际就是对所有识别出的危险源规定技术要求的形式，在器械临床使用中可能发生的各种情况下将危险源导致伤害的风险降低到可接受水平。

识别危险源是产品标准制修订者面临的首要问题。显然，识别出的危险源越多，产品标准中提出性能要求的项目就越多，说明产品的风险点就越多。标准制修订者要想准确识别产品的所有危险源，就必须对产品的临床使用情况有充分的了解和全面的掌握。查阅相关文献报道、管理方有关产品不良事件的数据库、参考国内外相关标准、充分征求临床方面专家的意见等，都有助于识别与产品相关的危险源。

2.在标准制修订中可在风险分析的基础上确定技术指标

根据YY/T 0316，器械在使用条件下危险源造成伤害的风险由伤害的程度和发生概率两方面组成。很多产品标准的制修订者把产品特性分为重要特性和不重要特性，都是基于造成伤害程度的大小，往往会忽视造成伤害概率的大小。风险分析是综合分析风险大小（伤害程度、发生概率的综合）的过程，而风险评价则是根据风险的大小确定风险是否能接受的过程。产品标准中技术指标规定得是否合理，理论上可以通过风险分析和风险评定来确定。

尽管标准指标都是以审定会的形式由有关各方经过充分协商的形式最终得以确定，但不可否认，针对识别出的器械危险源规定要求时，应以在任何临床可能发生的事件中导致伤害的风险可接受为前提。显然，在风险分析和风险评定基础上确定的产品性能指标要比主观臆断确定的指标更加合理和有说服力。

图1 给出了估计危险源在一系列可能发生的事件中导致伤害的风险大小（严重程度和发生概率的综合）的分析框图。笔者曾发表过如何运用图1 进行风险分析的文章[3]，在该文中例举了输液器长度过短导致“拔针伤害”的风险分析和风险评定的实例。

标准中指标的高低代表了对风险控制的严和松，风险控制得过松和过严都是不可取的。指标控制得过松导致风险不可接受，而控制得过严，则会因过分采取控制措施导致器械成本过高，使病人承受过高的经济负担。

需要强调的是，在标准制修订过程中，引用和参考同类标准，使规定有“出处”，充分利用已有的风险管理成果，可以简化或省略风险分析评定的过程。

图1.危险（源）、各种事件、危险情况和伤害的关系示意图

3.在现行标准中增加特性和提高指标，意味着要求企业采取风险控制措施

在有些产品标准的制修订中，可能没有可供借鉴的相关标准。在这种情况下，会出现识别的危险源不全，导致有些应规定的性能在标准中没有得到规定，或虽有性能要求，但指标不是在风险分析的基础上确定的，就很可能在未来标准实施过程中出现不良后果，产品在符合要求的情况下仍会导致不可接受的伤害事件发生。通常可从临床不良反应事件中分析出标准的缺项或指标的不合理。

在对产品标准提出修订时，需要针对标准实施中遇到的问题，在标准中提出新的性能要求或修改某些特性的指标。企业要使产品满足修订后标准的要求，势必需要采取相应的技术措施，如改进工艺、改进产品设计。像这样通过在标准中增加性能要求或修改指标，目的是要求企业在风险管理过程中进一步“采取风险控制措施”，以降低风险。

当风险分析或实践过程认为需要通过制修订标准（即采取相应的风险控制措施）时，GB/T 20000.4 给出了三个依次优先采取的风险控制措施。首选的控制措施是在标准中规定设计方面的要求，使产品通过改进设计提供安全保证。像在输液器标准中增加输液管路长度的要求以减小拔针伤害的风险就属于采取这一措施的实例；其次，当第一种措施不可行时，在标准中提出报警、增加保护性措施的要求。在制定含针器械标准中，为了防止针在使用中意外刺手导致感染，在标准中提出应设有防针刺保护装置的要求便属于采取这类措施的实例；再其次，当以上两个措施均不可行时，就只能考虑在标准中要求产品的随附文件给出安全性提示的要求，输液器具标准中要求包装上明示“包装破损禁止使用”等便属于这一措施的实例。

4.剩余风险在产品标准中的体现

采用风险分析和风险控制措施后尚未被控制的风险以及由采取风险控制措施产生的风险即被认为是剩余风险。标准制修订者应意识到，满足标准要求的器械，在使用中仍具有一定概率发生不同程度伤害的可能。标准中的性能指标就代表了危险源的剩余风险。从这个意义上讲，产品超标，表明产品造成伤害风险增加，但并不意味着一定会对患者造成伤害。

有经验的标准制定者在制定标准过程中可能还会遇到几个性能要求彼此制约的情况。在这种情况下，提高某一项性能的要求可能会降低另一项性能的要求。如手术衣的舒适性要求和阻菌性要求，提高手术衣的阻菌性要求一般是以降低其舒适性为代价；再如，用环氧乙烷灭菌会以患者受到残留灭菌剂的毒害为代价。这便是在标准制定中采取风险控制措施后会引入新的风险的典型实例。标准制定者可通过评价剩余风险的相关信息，在标准制定中合理取舍性能要求。

标准的审查过程包含了对这些剩余风险的确认过程。对于分析剩余风险是否可接受时，也可按照图1 进行分析。但在标准的制定过程中，没有必要对每个剩余风险进行分析。采用国际标准的标准，执行基础通用标准，采用同类标准中的要求以及企业执行国家标准和行业标准，都可以被视为将剩余风险控制在了可接受的水平。

5.风险/受益分析在标准制定过程中的应用

不是所有的剩余风险都能通过制修订标准控制在可接受的水平。YY /T 0316 把无论采取怎么样的控制措施都无法将某些危险源造成伤害的风险控制在可接受水平的风险称其为“高风险”。同样，我们可以把标准中对不可接受危险源（性能）称之为高风险性能。面对这些不可接受的剩余风险，标准起草者说服审查者接受这一剩余风险的最好方法是按YY/T 0316 对其进行风险/受益分析。

目前社会上对高风险器械的认识上有一个误区，误把风险不确定的器械或安全性要求高的器械称之为高风险器械，而没有把高风险与高受益挂起钩来。市场上的一些高风险器械之所以能被社会接受，前提必须是使用器械会对患者健康带来高受益，在YY/T 0316 中采用术语“高风险/高受益器械”，而不采用术语“高风险器械”，以免产生误导。临床上对于高风险/高受益器械的使用通常需要经过一个“患者知情同意”的过程，以进一步规避风险。标准制修订者应认识到，只有对于挽救或维持生命的器械才允许有不可接受的高风险。任何器械在向患者提供健康受益的同时，都带有不同程度的伤害风险，“受益大于风险准则”适用于所有器械，高风险/高受益器械也不例外。一些已上市产品被叫停或一些长期不能上市的医疗器械，其中有不少便是不满足这一准则的器械，在国家层面上不应对这样的器械制定标准。

令人遗憾的是，YY /T 0316 中称目前还没有一个衡量受益大小的公认方法。笔者认为，现实的衡量风险/受益大小是方法是，标准制修订者/审查者把自己想象成相应的患者或使用者，在考虑自身受益的和经济承受能力的前提下考虑器械的风险是否可以被接受。标准确定的指标应是以满足健康受益大于风险为前提。在标准制修订过程中不考虑患者健康受益和经济承受能力而过分控制风险或轻易否定高风险器械的做法都是不可取的。

6.宜使《标准编制说明》和《风险管理报告》资源共享

如上所述，标准的制修订过程中，包括了识别危险源、风险分析、风险评定、风险/受益分析、采取风险控制措施、评价剩余风险的过程。而制修订标准的目的，也是希望通过执行标准，使在当前技术水平下将所有识别出的风险控制到可接受的水平，以保证医疗器械产品在使用过程中的安全有效。

YY/T 0316 要求将风险管理过程整合到质量体系之当中。风险管理作为质量管理体系的组成部分，是一个没有终点的持续改进过程。而风险管理的成果可以通过制定标准和定期修订标准使其在标准实施中得到体现。显然，风险管理与标准的制修订是两个密切相关的活动。由此可见，《标准编制说明》可体现出风险管理的成果，而《风险管理报告》则可体现出产品标准对控制风险所起的关键作用，这样可以做到两份文件资源共享。

7.结束语

在标准制定过程中利用风险管理原则，可有助于制定出合理的技术指标，进而有效地降低使用器械的风险，保证器械的使用安全。使用安全涉及到保护患者（即医疗对象）、医护人员和任何其他相关人员。安全只是相对的，不可能做到绝对的安全。器械在为患者提供健康受益的同时常常也蕴含着某些固有的风险。在标准的制修订过程中，制定者和审查者合理运用风险管理理念将会大大提高标准制修订的科学性。

[1]YY/T 0316-2008《医疗器械 风险管理对医疗器械的应用》。

[2]GB/T 20000.4-2003 《标准化工作指南 第4 部分：标准中涉及安全的内容》。

[3]吴平等，如何对识别出的医疗器械危险（源）进行风险评定，[J]中国医疗器械信息，2011，17（8）：25-28。

[4]GB 8368-2005 《一次性使用输液器 重力输液式》。