临床药师参与骨质疏松药物治疗典型病例分析

马朝 唐彦

·临床案例·

临床药师参与骨质疏松药物治疗典型病例分析

马朝 唐彦

目的 通过对1例临床药师参与的骨质疏松药物治疗进行讨论，使用药更合理有效。方法 以典型病例分析为主，提示药师对骨质疏松药治疗的实践能力。结果 临床药师可以通过多种途径和方式提供药学服务，与医护人员合作，合理应用药物，使患者临床症状减轻。结论 临床病例分析和讨论，是提高临床药师药物治疗水平的途径。

病例分析；骨质疏松；药物治疗；实践能力

开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。

1 病例分析

1.1 临床资料 患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为-2.7,多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300 ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗(具体不详)。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。

1.2 药疗过程 患者入院后给予唑来膦酸(密固达)5 mg 静滴 1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高38.7℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)650 mg bid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸(罗盖全)0.25μg/粒，1粒/d，胆维丁乳(英康利)3 ml，2月后可再次服用3 ml，饮食上应补充牛奶300 ml左右。

1.3 分析及建议 该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：

1.3.1 确诊骨质疏松症的患者(骨密度T≤-2.5)，无论是否有过骨折。

1.3.2 骨量低下的患者(骨密度-2.5≤T≤-1.0)，并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。

该患者曾行骨密度检查提示T为-2.7，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。

对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年 Silverman 对 65 岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560 位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐 70 mg/w 和等量安慰剂(还同时加服钙剂 500 mg/d 和维生素D200 IU/d) 治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐 70 mg/w 组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。

但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐(如阿仑膦酸钠)还可能引起食管炎，但极为罕见。

故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35 ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。

唑来膦酸于 2000年10月 在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid 等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸 5 种给药方案(0. 25 mg、 0. 5 mg、 1 mg 每 3 个月 1 次；2 mg 每 6 个月 1 次；4 mg 每年 1次)提示: 唑来膦酸 4 mg 1年静脉输注 1 次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当, 此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD 和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4,5]。

但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热38.7℃，用泰诺林650 mg bid，当天晚上体温降至正常。

但需注意的是肾脏肌酐清除率<35 ml/min的患者不宜应用，因此用药前要监测患者肾功，并且对于患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物，防止下颌骨坏死[6]。

针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg (元素钙) 是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。

维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位(5μg)/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位(10～20μg)/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。

医生和药师建议该患者需口服骨化三醇0.25 μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳 3 ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。

2 结果

应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由-2.7升为-2.0，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。

3 讨论

一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。

药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。

[1] Silverman S L, Watts N B, Delmas P D, et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: The risedronate and alendronate (REAL) cohort study.Osteoporos Int, 2007, 18(1):25-34.

[2] Yuxiang Yan, Wei Wang, HanminZhu, et al. The efficacy and tolerability of once-weekly alendronate 70 mg on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal Chinese women with osteoporosis. Bone MinerMetab, 2009, 27:471-478.

[3] Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. Eng J Med, 2002, 346(9) : 653-661.

[4] Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once- yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM, 2007, 356:1809-1822.

[5] Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM, 2007, 357:1809-1822.

[6] 原发性骨质疏松症诊治指南(2011).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011：8-9.

[7] 秋琴，吴慧英，苏丹.临床药师在药物治疗中的作用.中国医院药学杂志，2007，27(2)：272-273.

310009杭州市滨江医院(马朝)；中国医学科学院/北京协和医院(唐彦)