探讨老年急性心肌梗死合并脑梗死6例临床治疗

王文臣 苑丽娟

探讨老年急性心肌梗死合并脑梗死6例临床治疗

王文臣 苑丽娟

老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指年龄58～75岁，因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死[1]。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。脑梗死是指局部组织由于供血动脉引流静脉的管腔狭窄或闭塞，和或严重低血压发作或暂短性心脏骤停，造成局部脑组织缺血，缺氧，最终导致供血区域内神经组织坏死引起的病理过程[2]。患者急性心梗时合并脑梗死加重病史，预后欠佳。

1 临床资料

1.1 患者男性，68岁。入院时心悸，心前区疼痛，大汗，意识模糊13 h入院，既往有高血压病史5年，血压维持165～170/100～115 mm Hg,心电图示急性前间壁心肌梗死，肌钙蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 1632 mmol/L,CK-MB 224 mmol/L,LDH 587 mmol/L,HBDH 673 mmol/L,体格检查：血压100/60 mm Hg,心率92次/min，见左侧肢体活动不灵，急检头部CT示无出血，梗塞灶未显影。分析患者合并脑梗死。治疗给予硝酸甘油10 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等药物静点。治疗7 d心绞痛明显好转，但肢体障碍加重无好转，给予生脉注射液100 ml静点，血压升至140/100 mm Hg,继续治疗3 d后肢体瘫开始恢复。

1.2 患者男性，72岁。因入院时心悸，心前区疼痛，大汗，恶心，呕吐7 h入院。 高血压病3级(极高危险组)8年，血压平素170/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中药治疗，心电图示急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院体格检查示血压80/50 mm Hg，心率56次/min，治疗给予红花黄色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等药物静点，同时泵注每分钟多巴胺100 μg。6 h后出现右侧肢体瘫，意识障碍，7 h后血压较平稳，维持130/80 mm Hg, 肢体障碍无加重，病情趋于稳定，但7 d后开始恢复。出院时肢体恢复到三级。

1.3 患者女性，65岁。入院时心悸，心前区疼痛，大汗，有频死感6 h入院。 高血压病3级(极高危险组)10年，血压平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，接受胰岛素治疗。心电图示急性广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白4.21 ng/L,心肌酶示 CK 1648 mmol/L,CK-MB 200 mmol/L,LDH 497 mmol/L,HBDH 603 mmol/L。入院体格检查示血压160/100 mm Hg，心率99次/min，治疗给予红花黄色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等药物静点，同时泵注每分钟多巴胺100 μg。6 h后出现右侧肢体瘫，意识障碍，7 h后血压较平稳，维持130/80 mm Hg, 肢体障碍无加重，病情趋于稳定，但7 d后开始恢复。

1.4 患者男性，67岁。入院时心悸，心前区疼痛，大汗，恶心，呕吐入院。 高血压病3级(极高危险组)10年，血压平素160/100 mm Hg, 2型糖尿病病史4年，患者自服中药治疗，心电图示急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白1.21 ng/L,心肌酶示 CK 2248 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 653 mmol/L。入院体格检查示血压80/50 mm Hg，心率56次/min，治疗给予红花黄色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等药物静点，同时泵注每分钟多巴胺100 μg，血压维持100/60 mm Hg,3 h左右出现右侧肢体瘫，意识障碍，考虑出现脑梗死，泵注每分钟多巴胺200 μg，7 h后血压较平稳，维持140/80 mm Hg, 肢体障碍无加重，病情趋于稳定，检头部CT示左侧丘脑梗死，治疗7 d后肢体瘫开始恢复，出院后能够行走。

1.5 患者男性，48岁。入院时心悸，心前区疼痛，大汗6 h，意识模糊3 h入院，既往有高血压病史5年，血压维持180～170/100～110 mm Hg,心电图示急性前间壁心肌梗死，肌钙蛋白9.21 ng/L,心肌酶示 CK 2032 mmol/L,CK-MB 324 mmol/L,LDH 687 mmol/L,HBDH 773 mmol/L,体格检查：血压100/60 mm Hg,心率106次/min，见左侧肢体活动不灵，急检头部CT示无出血，梗塞灶未显影。分析患者合并脑梗死。治疗给予尿激酶150万单位溶栓治疗，单硝酸异山梨酯25 mg，二丁酰环磷腺苷40 mg，疏血通6 ml等药物静点。心梗溶栓成功，但肢体瘫未恢复，治疗时心绞痛明显好转，但肢体障碍加重无好转，给予生脉注射液100 ml静点，血压升至140/100 mm Hg,继续治疗3 d后肢体瘫开始恢复。出院时能够行走。

1.6 患者女性，55岁。入院时心悸，心前区疼痛，大汗，有频死感6 h入院。 高血压病3级(极高危险组)20年，血压平素180/100 mm Hg, 2型糖尿病病史10年，接受胰岛素治疗。心电图示急性广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白6.21 ng/L,心肌酶示 CK 2648 mmol/L,CK-MB 345 mmol/L,LDH 597 mmol/L,HBDH 703 mmol/L。入院体格检查示血压80/50 mm Hg，心率103次/min，治疗给予红花黄色素100 mg，苦碟子40 mg，疏血通6 ml等药物静点，同时泵注每分钟多巴胺100 μg。血压维持110/70 mm Hg,6 h后出现右侧肢体瘫，意识障碍，增加泵注每分钟多巴胺200 μg 7 h后血压较平稳，维持130/80 mm Hg, 肢体障碍无加重，病情趋于稳定，但7 d后开始恢复。

2 讨论

2.1 急性心肌梗死时部分患者有严重泵功能障碍导致心脏收缩功能降低导致低血压，部分疼痛期血压下降，有些患者存在低血容量不足导致休克，休克多在起病后数小时至1周内发生。而大部分患者存在严重脑动脉硬化，急性心肌梗死病变导致低血压，导致急性脑灌注不足，出现急性缺血性脑梗死，出现脑功能损塞和神经症状的一群临床综合征加重病情，预后欠佳[3]。

2.2 老年人随着年龄增长，脑血管动脉硬化和动脉内膜增厚，血管狭窄的发生率增高，血小板的功能亦可随之发生异常，但可通过动脉灌注压的升高而保持脑血流的供应正常[4]。正常人有一个脑血流的自动调节，高血压示自动调节的上限、下限均右移，血压动脉硬化明显患者的血压波动，血流量的突然缺失和手术失血，休克，腹泻等血压过低均可诱发脑梗死的发生。而急性心肌梗死时心悸，心前区疼痛，大汗导致低血压，血容量不足导致低灌注，导致急性脑梗死发生率增高。

2.3 临床医生应注意多方面患者治疗，患者发病急性心肌梗死时伴既往高血压者，在入院时低血压时，严密注意是否存在休克，要及时纠正，最佳保持血压维持140～135/90～80 mm Hg,保持脑血流的供应正常。

[1] 陈灏珠.实用内科学(第3版·上下册).北京：人民卫生出版社，2009.

[2] 吴淑杰，刘同库，孙凤.老年急性心肌梗死合并脑梗死冠脉介入治疗7例分析.中国误诊学杂志，2008，8(7)：1728-1729.

[3] 伊玉皆，慈书平.急性心肌梗死合并急性脑梗死4例.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(8)：1265.

[4] 仲崇莉，衣朝华.急性心肌梗死合并急性脑梗死26例分析.中国医药导报，2008，5(3)：147.

131200松原市医保科