持续声门下吸引应用及护理

张艳萍

ICU患者常因病情危重而建立人工气道进行机械通气(MV),但MV常常会引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生,VAP是常见的严重的院内获得性肺炎, 发病率在20%～75%,死亡率为20%～50%, 误吸是VAP的主要感染途径。传统人工气道无法清除声门下间隙的潴留物, 只能通过增加气囊内压力减少误吸, 但其不良反应多, 可造成气管黏膜受压, 局部缺血, 糜烂出血, 甚至造成气管食管瘘, 声门下吸引(CASS)则可避免上述现象出现, 减少VAP发生, 降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用2010年2月～2013年6月收治重症85例, 需要MV的患者随机分为声门下吸引(CASS)组43例为研究组, 非声门下吸引(NCASS)组42例为对照组。同步收集声门下, 下呼吸道分泌物进行细菌学检查, 记录每日声门下分泌物吸引量, 性状及发生VAP的例数及时间。每位患者均采用一次性呼吸机管路, 并均以0.1%洗必泰和25%碳酸氢钠液交替口腔护理, 4次/d。采用开放式一次性吸痰管,根据情况吸痰, 每次吸痰前向气道注入无菌生理盐水10～20 ml, 稀释痰液, 严格无菌操作, 每2 d检查血常规、胸片, 送检气道抽吸物标本进行细菌、真菌培养。

1.2 方法 VAP标准［1］X线胸片出现新侵润阴影或存有侵润影扩大, 合并下述至少2项：①体温＞38.3℃ ②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L ③分泌物呈脓性或下呼吸道分泌物有新培养结果, 或排除其他原因的血培养阳性, 同时做简化的临床肺部感染评分(CPIS)辅助诊疗。CPIS≥5分可诊断肺部感染。

1.3 观察指标 患者机械通气时间、住院时间, VAP发生率、病死率。

1.4 统计学方法 用SPSS11.5统计软件进行统计处理,P>0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CASS组VAP发生11/43(25.58%), NCSAA组VAP20/42(47.62%)两组有统计学差异。发生VAP31例中机械通气天数(15.6±8.9) d, 未发生VAP的机械通气天数(5.1±4.0) d, VAP发生死亡率11/31(35.48%), 未发生VAP死亡7/54(12.96%)有统计学意义。

3 讨论

人工气道的建立使上呼吸道的部分功能丧失, 影响了患者的咳嗽能力, 常规人工气道对于口咽部分分泌物很难彻底吸出, 分泌物沿气管套管套囊与气管壁的缝隙进入下呼吸道发生VAP以导致感染多器官功能障碍死亡, 本研究结果表明持续声门下吸引可经过侧孔, 可以将囊上的分泌物吸干净,大大减少VAP的发生, 降低死亡率。气囊上方滞留物有口腔鼻腔分泌物、反流物, 反流物中H2受体阻滞剂, 抑酸药使胃pH值增高, 增加G+菌生长繁殖。增加感染机会, 滞留物中的定植菌与下呼吸道病原菌62.5%, 也是VAP感染的主要原因, 常规气管插管中囊上物由于体位改变一过性气囊压力下降, 气道管径改变等, 易于从气囊边缘侵入下呼吸道。

人工气道的护理对人工气道的护理最重要的是要保持人工气囊充盈度的良好。人工气道的气囊充气后, 会压迫气管壁,从而起到密闭固定、预防对口腔和胃内容物的误吸的作用, 对此类患者的护理应采用最小闭合技术：即气囊充气后, 吸气时恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处, 边向气囊内注气边听漏气声, 直到听不到漏气声为止。然后抽搐0.5 ml气体, 若又可听到少量的漏气声, 则可再向气囊内注气, 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤, 而且不易引起误吸。无禁忌证者床头应抬高30°～45°, 气囊压力一定要严格掌握, 一般25～35 cmH2O［2］, 每天监测2～3次, 压力小于20 cmH2O为VAP高危。可能出现滞留物流入下呼吸道, 压力大于35 cmH2O, 对黏膜宜造成局部压迫缺血、坏死、出血等。注意负压连接方法, 打开连接于墙式中心负压标准接口, 保持压力在80～150 mmHg之间,通过该导管位于声门下区的1个椭圆形开口进行声门下持续吸引, 患者体位除有禁忌证外均30°～45°之间。

分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道, 冲洗前一定要检查气囊, 使气囊压力保持在该患安全压力范围上限, 通气冲洗时气囊上方压力增加, 使分泌物流入下呼吸道, 并调气囊压力到该患者安全压力范围, 保证充分引流的前提下吸引负压, VAP的发病机制危险因素等, 提高预防意识, 采取综合措施、口腔护理、防误吸。声门下吸引, 密闭式吸痰, 管道管理、手卫生、环境管理、增加抵抗力、保证休息及营养等才能最大限度地控制VAP发生。

综上所述, 有效声门下吸引可显著降低早发性VAP的发生率, 减少器官功能, 进一步提高有可能最终降低危重患者的病死率, 故值得在危重患者尤其是长期机械通气患者中推广应用［3］。

［1］Torres A, Ewig S.Diagnosing ventilator-associated pneumonia.NEngl J Med, 2004(350):433-435.

［2］Girou E,Buu-Hoi A,Stephan F,et al.Airway colonisation in longterm mechanically ventilated patients.Intensive Care Med,2004(30):225-233.

［3］中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学, 2007,19:65-72.