食管贲门癌术后二次手术的临床探讨

胡红军 张立国 李军 陆江

食管贲门癌术后二次手术的临床探讨

胡红军 张立国 李军 陆江

目的 探讨食管贲门癌术后二次手术的临床原因及防治措施。方法 对本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管贲门癌的患者的临床资料进行回顾性分析, 其中有9例施行了二次手术, 占0.54%。结果 9例施行二次手术的患者中吻合口并发症6例, 乳糜胸2例, 胸腔内出血1例。9例患者经二次手术痊愈8例, 死亡1例, 死亡原因为吻合口严重并发症。结论 食管贲门癌术后二次手术的临床原因最为常见的就是吻合口并发症、乳糜胸及术后胸腔内出血, 提高手术中操作技术水平是预防术后并发症的关键所在, 术后要及早发现及早治疗以提高二次手术临床效果。

食管贲门癌；二次手术；原因；防治

食管癌是胸外科最常见的疾病之一, 多数属于鳞状上皮细胞癌, 源于食管黏膜［1］。临床上常表现出进行性吞咽困难症状, 如发生气管误吸就会引发肺部感染, 梗阻情况较为严重的患者呼出的气体具有恶臭味, 食欲不振, 机体逐渐消瘦,患有食道癌的患者的心肺、肝肾等重要器官也会受到不同程度的损害。食管癌的外科手术范围较广, 往往会延伸到患者颈部及腹部, 手术时间也较长, 因而患者术后极容易发生并发症, 具有二次手术的风险。现对河南省新乡市中心医院胸瘤科2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管贲门癌的患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨分析食管贲门癌术后二次手术的临床原因及防治措施, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年7月~2013年7月收治的1664例施行食管贲门癌的患者, 其中男869例, 女765例；年龄36~90岁, 平均(58.9±5.5)岁；其中食管癌852例, 贲门癌812例, 肿瘤长度5 cm以下患者960例, >5 cm患者704例。手术方式行左后外侧开胸的患者1030例, 右胸三切口手术430例, 左胸、左颈二切口手术185例, 非开胸食管内翻拔脱术19例。术前对所有患者进行检查时, 其凝血时间及凝血酶原均在正常范围内。术后发生并发症的患者中吻合口并发症6例, 乳糜胸2例, 胸腔内出血1例。

1.2 方法 9例患者共进行二次手术16例次, 其中实行空肠造瘘术的6例次, 气管切开术的4例次, 胸腔闭式引流术2次, 剖胸探查止血2例次, 胸导管结扎术1次, 空肠代食管术1次。

2 结果

1664例施行食管贲门癌的患者中有9例施行了二次手术, 占0.54%。9例患者经二次手术治疗, 其中痊愈8例, 死亡1例, 死亡率为11.1%, 死亡原因为吻合口严重并发症。

3 讨论

随着医疗技术的不断发展, 临床手术经验的不断累积,食管贲门癌术后并发症的发生率及患者死亡率呈下降趋势,但术后并发症仍然是胸外科中一大难题［2］。食管贲门癌术后并发症中最为常见的是食管吻合口瘘、乳糜胸以及胸腔内出血、切口裂开、应急性溃疡穿孔等。

吻合口瘘属于食管癌严重并发症, 也是造成患者死亡的主要原因。该并发症大多在患者进行手术后3天发生, 临床症状表现为切口发热红肿、呼吸困难、胸闷胸痛以及血压下降等。发生吻合口瘘的原因比较复杂繁多样, 与患者年龄、身体因素、进行吻合的部位、吻合时使用的方式、吻合技术、吻合时食管与相应吻合脏器的血液供应状态、围手术期病症处理给予术后切口感染情况等诸多因素有关, 另外蛔虫穿破吻合口、术中吻合器被落在吻合口内、应用肾上腺素过多等因素在一定程度上也能造成吻合口瘘的发生。预防吻合口瘘发生的关键在于进行手术时操作要规范轻柔, 保证吻合口处不存在张力影响, 吻合时要注意使吻合口平行然后加以固定,切勿扭曲［3］；对食管残端进行游离时不宜过长, 应保证其良好的血运功能。为有效预防吻合口瘘的发生, 食管癌术后对患者要严格实行禁食措施, 在胃管上连接负压器并持续进行吸引, 要保持有效负压, 待恢复肠蠕动功能后将胃管拔除,对患者合理应用抗生素药, 逐渐增加患者进食量。患者进食时要取坐位, 防止食物滞留食道引起呛咳情况的发生。若吻合口仍无愈合趋势, 应考虑给予二次手术, 目前临床上的二次手术方式主要包括空肠造瘘术、胸腔脓液扩清病变处切除再吻合术以及双向置管术。

乳糜胸是食管癌术后并发症中发生率较高的一种, 多是由于手术中过程中损伤到胸导管所致。胸导管和食管关系较密切, 上胸部胸导管在脊柱左前方转向而在食管左侧走行,下胸部胸导管位于食管右侧, 在实行胃食管弓上吻合术时经主动脉弓将食管向后拉到弓上便能看到胸导管, 在手术过程中, 医师对胸导管解剖走行缺乏认识, 稍不留神便会造成损伤。此外胸导管极易发生变异, 即使在解剖层次较清晰时也不能避免会发生损害的可能性。患者一旦发生胸导管乳糜胸,一般不易自行闭合。故在进行食管癌手术时尽量避免使用锐性分离的方式对食管周围组织进行游离, 以降低胸导管损伤后出现漏扎的风险。对乳糜胸患者进行乳糜液胸腔闭式引流时能发现引流液呈血性、淡黄色。患者恢复进食后, 乳糜液漏出量增多且均呈白色乳状、小米粥样, 患者临床常表现出胸闷、心律不齐、呼吸急促及低血压的症状。食管癌手术后护士要对患者的病情发展以及生命体征的变化进行严密观察, 指导患者正确禁食, 合理给予患者肠外营养支持, 根据患者具体病情给予输清蛋白、输血及血浆等, 维持机体营养、水电解质、酸碱的平衡, 保证患者饮食要低脂、脱脂, 减轻机体消化负担。

胸腔内出血在食管癌术后并发症中发生率较低, 主要由于手术创面出现渗血或/和血管出现活动性出血造成的。一般胸腔内出血主要在食管床、肋骨断端、肋间血管及主动脉侧食管营养支等部位发生。而引起胸腔内活动性出血的一个重要就是在患者实行食管切除术过程中留置血管残端过短导致结扎线出现脱落。

本研究中, 9例患者共进行二次手术16例次, 其中实行空肠造瘘术的6例次, 气管切开术的4例次, 胸腔闭式引流术2次, 剖胸探查止血2例次, 胸导管结扎术1次, 空肠代食管术1次。9例患者经二次手术治疗后痊愈8例, 死亡1例,死亡率为11.1%, 死亡原因为吻合口严重并发症。综上所述,患者实行食管贲门癌术后二次手术的主要原因就是患者术后发生了并发症, 常见并发症包括吻合口并发症、乳糜胸以及术后胸腔内出血等, 预防术后并发症的关键在于提高医护人员手术中的操作技术水平, 术后要及早发现并及早进行治疗以以提高二次手术临床效果。

［1］ 陆云霞.食管癌术后吻合口瘘的治疗及护理进展.航空航天医学杂志, 2011,10(58):72-73.

［2］ 王利.食管癌术后空肠营养管与造瘘管的应用比较.航空航天医学杂志, 2011,4(121):76-78.

［3］ 张雁山.食管癌贲门癌切除术后机械吻合与分层手工吻合的吻合口瘘和吻合口狭窄的随机对照研究.兰州大学, 2010, 58(367): 1454-1458.

453000 河南省新乡市中心医院胸瘤科