微创锁定加压钢板在PILON骨折中的应用

芦猛 吴兴辉 罗东 王成科 赵书凯

微创锁定加压钢板在PILON骨折中的应用

芦猛 吴兴辉 罗东 王成科 赵书凯

目的 探讨LCP锁定钢板在Pilon骨折中的应用。方法 选自2009年3月~2012年3月对45例患者采用微创骨折复位, LCP植入固定Pilon骨折。结果 43例获得随访, 平均随诊18个月,骨折愈合良好。踝关节功能评定:优31例, 良 9例, 差3例。结论 微创锁定加压钢板在Pilon中应用可减少皮肤损伤,关节面的复位, 固定牢固,骨愈合率高, 符合生物力学固定原则。

微创；钢板；胫骨远端骨折；复位；固定

胫骨远端骨折占四肢骨折的31.77%,而Pilon骨折占 胫骨骨折的4%~7%, 下肢骨折的1%。由于累计胫骨远端关节面,其解剖特点限制了髓内固定系统应用, 外固定应用既有针道感染,又有关节功能问题, 钢板治疗成为首选。传统的钢板植入方法是切开后的广泛剥离, 直接暴露和复位骨折端, 保证骨折解剖复位, 以获得良好的影像效果。但常造成伤口皮肤坏死, 切口愈合不良、感染、骨迟延愈合等不良效果。近年来骨折治疗理念的更新, 生物学固定已成为共识。通过间接复位, 减少对骨折部位血供和骨本身的影响, 促进骨折愈合, 尽快功能康复。辽阳市第三人民医院骨科2009年3月~2012年3月对45例患者采用微创骨折复位, LCP植入固定胫骨Pilon骨折,结合术后康复治疗取得良好的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例, 男27例, 女18例, 年龄20 ~67岁,平均43.5岁.致伤原因均为高能量损伤。交通事故20例,重物砸伤7例, 高处坠落15例, 平地摔伤3例。其中开放伤8例, GustiloⅠ型3例, Ⅱ型5例, 除外Ⅲ型损伤病例。急诊手术8例, 伤后7~10 d手术37例, 其中一例骨块损伤严重,术中无法钢板固定, 改用空心螺钉固定。 闭合骨折入院后均采用跟骨牵引。

1.2 治疗方法 采用连硬或全麻下手术,术中应用止血带,在C 臂透视下应用骨科牵引床, 结合手法整复先复位骨折纠正畸形和下肢力线。如腓骨有骨折均先复位腓骨钢板内固定,起到支撑作用。根据胫骨远端骨折性质, 骨快情况, 粉碎程度,选用LCP钢板, 采用胫骨远端前正中切口, 避免内侧切口,暴露关节面处骨折部位, 注意足背动脉和腓深神经的保护。减少骨折端的剥离和暴露, 避免血运破坏加重。剥离内侧是做筋膜下剥离, 减少皮肤坏死发生。通过C臂监视, 在克氏针和点式复位钳联合临时固定恢复胫骨远端关节面平整, 骨折复位。折端缺损处植入同种异体骨或自体同侧或对侧髂骨植骨。在胫骨骨折复位, 长度, 力线恢复后, 钢板塑形。通过内侧皮下隧道放置胫骨远端内侧, 依次放入锁定钉多角度固定。个别骨折端粉碎严重者配合螺钉固定骨快。创腔均置胶管引流。术后支具固定。早期应用冷疗并指导无痛下的康复训练［1］。定期复查X线片, 根据骨折愈合情况逐步负重。

2 结果

术后45例患者半年后失访2例。分别在术后1 、6、12周, 半年及1年时摄片观察骨折愈合情况, 记录切口及皮肤情况, 观察踝功能。按Mazure方法评分, 随诊6~31个月,平均18个月, 骨折均愈合。临床愈合时间平均14~24周, 功能优31例, 良9例, 差3例。随访患者创口感染1例, 清创换药治疗1个月后愈合。骨折迟延愈合一例, 为开放骨折, 未作处理, 术后1年愈合。随访患者均无内固定物断裂, 松动,皮肤坏死, 内固定物外露发生。

3 讨论

3.1 AO理论骨折治疗原则为解剖复位, 坚强内固定, 良好的操作技术和早期关节活动,在国际上得到广泛认可［2］。为了获得解剖复位和坚强的内固定, 需要广泛的切开直视下操作, 导致血运破坏, 二次软组织打击。骨折块血运降低和易发感染, 90年代AO学者Palnar等相继提出了生物学固定“BO”新概念, 强调重视骨和软组织的生物特性, 不破坏骨生长的正常环境。其内容包括： ①远离骨折部位复位, 以保护骨折局部软组织的附着。 ②不强求骨折的解剖复位, 但其关节内骨折仍要求解剖复位。 ③使用弹性模量的内固定物。④减少内固定物与骨皮质间的接触面积等。在此基础上90年代晚期Krettek［3］等人提出微创接骨固定技术(MIPO)。与传统手术绝对固定技术不同,他避免直接暴露骨折部位, 维持骨折适当稳定, 保护骨折周围血运, 是骨折愈合有更好的生物环境。

3.2 胫骨远端骨折中的Pilon骨折均为高能量损伤 软组织损伤重, 且骨折部位解剖特点是血运差, 关节面损伤明显,干垢端为松质骨, 骨缺损较常见。皮肤条件差, 感染几率高,使手术风险提高, 骨折不愈合率高。由于锁定钢板的出现,内固定支架可以提供稳定的内固定, 钢板和螺钉的成角稳定机制, 钢板无需和骨皮质紧密接触, 降低骨膜损伤, 最大程度减少了对血供的影响［4］。结合微创技术和术中透视的应用。减少了软组织和骨块的剥离, 利于切口和骨折的愈合。通过隧道安放钢板保护骨膜, 减少骨折周围软组织的剥离, 保持了骨块的生物活性, 促进骨愈合。术中关节面力求解剖复位,恢复其平整。骨质缺损处植骨填充打实。余部位骨快不需要解剖复位, 重点是恢复胫骨的长度, 力线, 纠正旋转畸形.如腓骨骨折,必须先复位腓骨, 已恢复腓骨的长度, 增加稳定性［5］。对于Pilon骨折的治疗, 外踝的稳定与否至关重要。外踝的复位是保证踝关节稳定的基础［6,7］, 而LCP的生物优势在于：①钢板螺钉的稳定系统, 钢板和骨之间不需压力存在。锁定螺钉确保了角稳定性和轴向稳定,消除了螺钉滑动和拔出的可能。 ②多角度成角稳定性螺钉有利于垢端骨块的固定, 避免干垢端塌陷, 提高多节段, 粉碎性骨折的固定。③LCP内支架作用, 允许钢板和骨之间有间隙, 不压迫骨膜血运, 最大限度保护骨折端血运, 利于骨折愈合。 ④锁定螺钉的分散排列可适用于骨质疏松的老年患者的应用。

3.3 采用间接复位技术 在术中C臂监视下利用撬拨复位,点式复位钳, 克氏针临时固定等技术, 骨质缺损处植骨填充。钢板经皮下隧道进入, 置入胫骨内侧面骨膜外, 不剥离骨膜和内, 后侧面的软组织, 螺钉经皮内固定, 保护血运, 最大限度保护骨折周围软组织和骨膜血供［8］。符合BO固定的理念。手术切口选择前正中切口利于关节处的暴露, 复位。且减少内侧切口软组织血运的破坏, 避免内侧切口皮肤坏死, 钢板直接暴露, 增加感染几率。

3.4 手术时机的选择 开放性损伤,如软组织条件允许,在清创彻底前提下Ⅰ期复位固定。术前术后行菌培养加药敏。以指导抗生素的应用。闭合骨折一般在7~10 d［9］。皮肤条件可耐受手术治疗, 以减少对软组织的二次打击。为避免内固定外露, 还应选择局部软组织条件好的患者, 以取得更好的疗效［10］。

3.5 术后在无痛原则下早期功能康复, 利于关节功能的恢复, 在康复科指导下制定康复计划。

3.6 Pilon骨折在微创下应用锁定钢板治疗, 可减少皮肤坏死, 骨折端血运的破坏, 关节面的准确复位, 骨折端的坚强固定, 钢板的安放位置符合胫骨的生物力学［11］。骨愈合率高。利于早期的功能康复, 并发症少的特点。注意手术前良好的影像评估骨折类型, 骨折端有无缺损, 关节面移位情况, 皮肤条件, 手术的分期治疗, 手术切口的选择, 术中的透视设备, 软组织的保护, 关节面的复位, 术后的康复及下肢静脉血栓的预防十分重要。

［1］ 宋连新,彭阿钦,吴春生,等.冷疗在胫骨Pilon骨折术后早期康复中的应用.中国康复医学杂志, 2012,27:174-175.

［2］ 荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定.第3版.北京:人民卫生出版社, 2000:1-2.

［3］ Krettek C, Schandel maier P, Miclan T, et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury, 1997,281(suppl1):20-30.

［4］ Ruedi T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation.Injury, 1973, 5(2):130-134.

［5］ Muller ME.骨科内固定.第3版.荣国威, 译.北京:人民卫生出版社, 2000:409.

［6］ 刘天平,汪振,赵统海.手术治疗Pilon骨折52例分析.中国误诊学杂志, 2008,8(9):170-171.

［7］ 肖建忠,方炜华.Pilon骨折治疗.临床骨科杂志, 2009,12(6): 617.

［8］ 乔荣琴,魏合伟,蔡桦,等.解剖型锁定加压钢板微创治疗Pilon骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2006,21:742-743.

［9］ 黄继峰,黄卫兵,夏平光,等.Pilon 骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志, 2004,6:(4)468-469.

［10］ 曾宪铁,庞贵根,马宝通,等.重度开放性Pilon骨折的治疗.中华骨科杂志, 2010,30(12):1192-1196.

［11］ 张长青,曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定.上海:上海科学技术出版社, 2007.

111000 辽阳市第三人民医院骨科