原发肠脂垂炎的CT、MRI诊断鉴别及临床价值

田卫兵 杨培金 王二君 张培培

原发肠脂垂炎(primary epiploic appendagitis, PEA)是一种罕见病, 自限性疾病［1］。但随着多排螺旋CT及高场MRI发展逐步被大家所认识, 作为一种腹疼疾病, 临床表现与阑尾炎、网膜梗塞及憩室炎多种急腹症相似。所以影像学诊断使患者选择适当处理方式避免住院治疗及手术尤为重要［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集自2010年2月～2012年6月8例本院患者, CT 6例, MRI 2例, 其中2例手术经病理证实。6例患者CT随访病变消失, 患者资料, 其中男7例, 女1例, 年龄21～56岁, 平均47.2岁, 均显肥胖, 首发症状均为下腹部疼痛,伴有发热。

1.2 CT检查方法 本组6例行腹部CT扫描, 其中6例CT增强, 2例单做 CT 平扫(philips brilliance型64层螺旋 CT)扫描患者均采用仰卧位, 扫描范围从膈面到耻骨联合上缘, 扫描条件为120 kV, 150～200 mAs, 层厚、层距为 5 mm, 螺距1.0, 重组层厚1.0 mm 增强扫描均采用高压注射器, 团注非离子型对比剂(300 mgI/ml, 碘海醇) , 流速3 ml/s, 采用双期扫描方式, 动脉期扫描延迟时间为35 s, 门静脉期扫描时间为65～70 s。影像后处理: 以扫描的薄层轴位图像为原始资料,行病灶最大切面方向的多平面重组( MPR)。

1.3 MRI检查方法 MRI扫描采用philips1.5T超导磁共振机, 患者取仰卧位, 加呼吸触发, 体表线圈, 均行轴位 T1WI(TR 400～440 ms, TE 42 ms) , T2WI( TR 3000～3025 ms, TE 102～118 ms) , 冠位 T2WI SPIR ( TR 3000 ms, TE 120 ms), 注射 Gd-DTPA 后增强扫描, 剂量0.2 ml /kg, 冠状及轴位扫描。

2 结果

CT扫描3例位于乙状结肠, 2例位于升降结肠, 1例位于降结肠, 3例表现为结肠壁附近卵圆形高密度环, 外周可见高密度絮状影与四周的脂肪混合在一起, 呈火焰征改变,邻近肠壁无增厚, 4例病灶,中心可见斑点状高密度, 邻近脂肪高密度索条, 1例呈戒指样改变, 肠壁局限增厚轻度强化,临近腹膜强化。2例患者伴有肠梗阻。

MRI扫描2例均位于乙状结肠, MRI T1、 T2加权抑脂像,可见椭圆形高信号的肿块, 增强后环形强化, 1例中心显条状高信号影, 周围未见异常脂肪信号, CT随访病变均消失。

3 讨论

PEA由Lynn于1956年首次提出, 由于缺乏特征性的临床表现, 诊断非常困难［3］。肠脂垂起源于结肠浆膜面的腹膜小袋状富含脂肪结节, 蒂部带有血管, 有两根供血动脉及一根引流静脉, 静脉弯曲, 管径狭小, 使其易出现血管栓塞［4］。肠脂垂在乙状结肠及横结肠处最大最多。肠脂垂一般为3 cm大小, 大者可达15 cm, 一般人通常有50～100枚。急性脂垂炎的病理生理学包括肠脂垂扭转、肠梗阻、嵌顿疝等导致肠脂垂局部缺血引起炎症和周围水肿。由于解剖原因以静脉缺血为主。临床表现急性原发性肠脂垂炎发病高峰在40岁左右, 男性高于女性, 体质多肥胖。由于肥胖者的结肠脂肪垂增大而变重, 末端游动度大,易于扭转及静脉栓塞, 发生坏死而引发炎症及水肿。起病突然, 为固定的腹部持续剧烈腹痛, 病变多发生在盲肠, 以及乙状结肠可发生在脐周、左下腹等部位, 多数有腹膜刺激症状。短期服用抗感染药物治疗,无需住院及手术［2］。

CT是最有效的诊断方法, 平扫或增强CT发现结肠周围椭圆形或戒指样脂肪密度肿块, 其外周有一高密度囊壁并与周围的脂肪混合在一起, 邻近肠壁增厚不明显；肠脂垂中心密度可以增高, 代表坏死或可能有血栓形成。周围环形强化影病理为增厚的脏层腹膜。

MRI检查由于高信号的脂肪组织可以掩盖水肿的高信号, 利用脂肪饱和技术抑制脂肪可以更好的显示, T1、T2加权抑脂像, 可见椭圆形高信号的肿块, 并在T1加权图像上脂肪信号肿块的周边环形增强腹膜。中心可见片、条状略高信号, 灶周絮状高信号水肿。

鉴别诊断网膜梗死临床极似EPA, 影像典型表现为单个较大不同密度或信号网膜肿块, 增强后没有强化, 常于右侧腹部发病, 与急性肠脂垂炎相比缺乏高密度环及中心病变,EPA比急性肠脂垂炎发病年龄更大些, 影像表现为肠管外空气、长节段增厚肠壁及窦道或合并脓肿形成。当急性憩室炎继发肠脂垂炎时不宜鉴别。急性阑尾炎影像表现阑尾管腔增粗, 管壁增厚, 有时可见阑尾粪石位于管腔内。 若阑尾穿孔,则见伴有阑尾粪石的盲肠周围脓肿或蜂窝织炎形成。硬化性脂膜炎长发生于小肠系膜及肠系膜根部, 影像表现为沿肠系膜血管延伸斑片状影或结节状、肿块样影, 其他如累计结肠原发及转移肿瘤与EPA影像表现明显不同。

总之, EPA临床罕见, 容易误诊, 多层螺旋CT薄层扫描及MPR、CPR图像后处理技术及MRI多方位直接显示急性肠脂垂炎病理改变, 大大提高急性肠脂垂炎准确率, 减少因临床诊断模糊而造成不必要手术, 为临床选择合理的治疗方案提供帮助, 减轻患者因住院及手术造成经济的负担。

［1］van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB.E piploic appendagitis and mental infarction.Eur J Surg, 2001, 167(10): 723-727.

［2］van Breda Vriesman AC, Lohle PN, Coerkamp EG, et al .Infarction of omentum and epiploic appendage:diagnosis , epidemiology and natural history.European Radiology, 1999,9(9):1886-1892.

［3］Sand M, Gelos M,Bechara FG, et al.Epiploic appendagitis-clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis.BMC Surg,2007(7):11.

［4］Osada H, Ohno H, Watanabe W, et al.Multidetector computed tomography diagnosis of primary and secondary epiploic appendagitis.Radiat Med , 2008, 26(10):582-586．