盆腔填纱在难治性产后出血行子宫切除术中的应用

杨敏 王秀琴 李雪梅

产科的产后出血是临床常见的疾病, 是我国孕产妇死亡的首要原因［1］。产后出血的病因主要为：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘胎膜残留及凝血功能障碍。但无论哪种原因, 严重的大量失血, 导致凝血因子消耗, 最终均可发展为DIC。一旦出现DIC, 子宫将成为一个出血源, 持续出血加重凝血功能障碍, 恶性循环危及患者生命。为抢救生命, 有时需要果断切除子宫。但因大量出血导致严重的凝血障碍, 切除子宫增加手术创面, 术中创面广泛渗血, 止血困难, 恶性循环进一步加重病情, 甚至出现抢救无效死亡。河南濮阳油田总医院自2008年2月～2012年12月采用盆腔填纱在抢救因难治性产后出血、DIC必须行子宫切除术中应用20例, 均获成功,特此报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年2月～2012年12月本院收治因难治性产后出血导致DIC需行子宫切除患者共32例, 年龄22～37岁, 初产妇2人, 经产妇30人。产后出血原因：宫缩乏力19例, 产道裂伤3例, 羊水栓塞1例, 胎盘植入2例,前置胎盘4例, 胎盘早剥2例, 再生障碍性贫血1例。其中12例在本院分娩者行子宫动脉栓塞术并及时输血, 凝血状况很快改善, 抢救成功。另20例为外院转入患者, 因产后出血时间较长, 凝血状况严重异常, 低血压休克, 来时已经为严重DIC, 急诊行子宫切除术, 切除子宫过程中各层创面广泛渗血, 结扎止血困难。切除子宫后阴道残端渗血, 无法关闭腹腔。作者为此采用盆腔填塞纱布的方法, 压迫渗血创面, 减少出血, 达到关腹目的, 并为术后继续补充凝血因子, 纠正贫血, 纠正凝血功能障碍赢得时间, 从而为成功抢救患者赢得机会。

1.2 诊断标准 产后出血：是指胎儿娩出后2 h内出血量超过400 ml, 24 h超过500 ml。难治性产后出血：是指胎儿娩出后1 h内产妇产后出血经各种保守治疗无效。出血量超过1500 ml或已经导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭的疾病。难治性产后出血具有以下特点：①经按摩子宫、使用缩宫剂、静脉推注钙剂、阴道分娩后检查软产道和胎盘、剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效［1］。②出血速度快, 胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml。③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①②或①③即可诊断［2］。

1.3 方法 明确诊断为难治性产后出血、DIC的患者在应用加强宫缩、按摩子宫等传统方法无法纠正的情况下, 快速补液, 输血抗休克治疗同时行急诊子宫切除术, 切除子宫后各创面仔细止血, 明显活动性出血部位给予切实的缝扎或结扎止血。先放置腹腔引流管, 然后将大块油纱周边荷包缝合,铺垫于盆腔内, 注意排垫肠管, 避免肠管受压。取无菌绷带4～5卷, 首尾相连缝合, 紧密填塞于油纱中, 尽量避免留有空隙, 收紧荷包并将绷带尾部留于荷包外, 打结。逐层关腹,并将尾部留置于皮肤切口外。尾部处腹膜及前鞘缝线均采用间断缝合, 便于拆线。术后继续给予输血、补充凝血因子纠正凝血障碍, 抗感染治疗。观察患者术后腹腔引流管情况、血红蛋白及凝血状况。待患者凝血障碍纠正, 贫血明显改善,生命体征稳定后, 一般于术后48～72 h在静脉麻醉或硬膜外麻醉下拆除皮肤切口缝线1～2针, 拆除绷带尾部周边前鞘及腹膜的缝线, 即可自切口处抽取绷带及油纱。抽取绷带及油纱后再行间断逐层缝合切口, 术毕继续应用抗生素治疗［3］。

2 结果

20例患者均于术后24 h内凝血功能纠正, 贫血改善。19例于术后48 h取出盆腔填塞纱布, 1例于术后72 h取出盆腔填塞纱布, 抢救均获成功, 无产褥感染发生。

3 讨论

难治性产后出血经积极保守治疗后严重出血仍然无法控制时, 应把握时间果断地行子宫切除术, 手术应由有经验的医生主持, 原则上要求快、稳、准。因为一旦发生循环功能衰竭, 手术创伤可能进一步造成致命性打击。凝血功能衰竭和手术时间过长引起的盆腔表面渗血会使出血继续, 同时会出现严重的术后并发症［4］。而子宫切除术后再失血问题常常会给予重症的患者又一次严重的致命的打击。为切实杜绝子宫切除术后再失血问题, 采用术中盆腔填纱的方法可谓简便易行, 效果良好。

腹腔填纱法最早、也最多应用于肝损伤, 主要目标是止血、控制出血和快速关腹。并通过术后积极复温、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢复至相对稳定状态, 为计划再手术创造条件。现在, 腹腔填纱实际上几乎已用于所有腹腔内脏即腹膜后组织创伤引起的各种出血, 包括动脉、静脉出血及创面渗血, 在凝血机制障碍大出血、无法以其他外科技术止血等严重情况下仍能获得较高的止血成功率［5］。

盆腔静脉具有脆性大、迂曲、视野隐藏和分布范围广的特点。妊娠晚期, 孕妇血容量增加, 子宫压迫下腔静脉, 致盆腔静脉压升高, 易出现盆腔静脉丛破裂出血, 难以止血。铁林迪妇科手术学［6］在盆腔出血止血中提到：盆腔深部出血结扎不能控制, 用夹层纱垫紧紧贴向盆腔压迫血管, 纱垫术后2 d取出, 术中清除腐败组织, 反复冲洗创面。

产后出血往往发病急, 病情凶险, 短期内大量失血, 可以导致凝血因子大量消耗, 易发展为DIC。尤其是难治性产后出血, 子宫大而软, 子宫肌完全不收缩, 缩宫素、前列腺素及子宫按摩等一系列传统止血方法很难奏效, 子宫将成为出血源, 持续出血导致机体凝血因子消耗殆尽, 止血更加困难。此时子宫切除术不失为抢救孕产妇生命的最为有效方法。但当严重凝血功能严重障碍时, 子宫切除术又增加了手术创面, 阴道残端及各个结扎残端都可能出现广泛性渗血。加之孕期盆腔充血, 孕妇血容量大导致盆腔静脉压力升高, 血管壁脆的特点, 均可导致术中止血困难, 延长手术时间, 增加感染机率, 甚至出现患者术中死亡。即使术毕关腹, 也可能因创面渗血导致腹腔内出血而需再次手术。

采用盆腔填纱法可以通过压迫的方法快速控制出血, 尤其适用于创面广泛渗血, 达到尽早关闭腹腔的目的。减少手术创面暴露时间, 减少术后感染率, 减少二次开腹机率。同时为纠正凝血功能障碍、纠正贫血, 维持患者生命体征平稳,改善患者一般状况赢得宝贵的时间。

盆腔填纱法简单、易行、快速、有效。在难治性产后出血行子宫切除患者中应用方便, 为改善患者凝血状况赢得宝贵时间, 为抢救成功创造机会。术后取纱无需二次开腹, 创伤小, 痛苦小。故在产科难治性产后出血、DIC需行子宫切除术患者的抢救中值得临床推广应用。

［1］张海霞,郑齐燕,何晓梅.浅谈产后出血的临床分析及护理对策.当代医学, 2010,16(10):142-143.

［2］乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社, 2001:246-248.

［3］曾谨,顾美娇,方玲.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志, 2004,20(6):343-345.

［4］苏春宏,陈敦金,王天红.紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用.广东医学, 2011,32(18):2430-2432.

［5］张文波,王革非,李幼生,等.腹腔填塞在损伤控制外科中的应用.医学研究生学报, 2009,22(6):655-660.

［6］杨来春,段涛,朱关珍.铁林迪妇科手术学.第1版.济南:山东科学技术出版社, 2003:194-196.