三分支主动脉弓覆膜支架象鼻术治疗DeBaKey I型主动脉夹层的围手术期护理

张水玲 胡长青

三分支主动脉弓覆膜支架象鼻术治疗DeBaKey I型主动脉夹层的围手术期护理

张水玲 胡长青

目的探讨三分支主动脉弓覆膜支架象鼻术治疗DeBaKey I型主动脉夹层的围手术期护理。方法分析11例体外循环下实施Bentall+全弓置换+支架象鼻术器械配合和巡回护理的效果。结果本组病例顺利完成手术，术中器械及巡回护士配合达到预期效果。结论手术室护士必须熟悉手术关键步骤，掌握手术配合要点，有预见性地配合手术，才能保证手术顺利进行。

主动脉夹层；主动脉弓覆膜支架；象鼻术

由于我国高血压发病率高，主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病。外科手术是惟一有效的治疗方法[1]。河南省安阳市人民医院2010年3月至2013年 2月，将三分支主动脉弓覆膜支架应用于DeBaKey I型主动脉夹层的弓部处理，对11例患者实施Bentall+全弓置换+支架象鼻术，现将手术配合和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例11例，其中男7例，女4例；年龄37～65岁，平均55岁。所有病例均经心脏彩超及主动脉CTA明确诊断。

1.2手术方法 手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，术中监测鼻咽温及肛温。常规股动脉插入动脉灌注管，选择右锁骨下动脉插管或右腋动脉插管，经右房插入腔房引流管。右上肺静脉插入左房引流管，建立体外循环。体外循环开始，降温28℃左右，阻断升主动脉，纵形切开升主动脉，清除根部血栓，经左右冠状动脉开口直接灌注心脏停跳液，用冰屑降温保护心肌。根据夹层剥离累及主动脉窦、瓣环及瓣叶、冠状动脉开口情况选择Bentall，冠脉远端吻合，当鼻咽温度降低至18℃左右时暂停体外循环，头降低，头部置冰帽保护，开放升主动脉阻断钳，探查弓部，经头臂干动脉和左颈总动脉行选择性低流量脑灌注插管是F12或F14Foley尿管，用气囊充水1 ml左右阻住相应的头臂干动脉和左颈总动脉开口。用三分支主动脉弓覆膜支架进行弓部置换及象鼻手术。

1.3结果 11例患者手术过程顺利，术后恢复良好，全部痊愈出院。

2 术前准备

2.1患者准备 患者病情危重，多有频死感，情绪波动大。拟定手术方案后，巡回护士应尽快与患者沟通，重点说明情绪对疾病的影响，帮助其克服恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使患者保持情绪稳定，避免因情绪激动引起夹层破裂导致患者死亡。

2.2手术间准备 术前1 d检查体外循环机、心脏起搏器、胸骨锯、除颤仪、头灯、血气分析仪等，保持功能良好。

2.3特殊物品准备 冰袋、涤纶片、毡片、温盐水、止血纱布、明胶海绵、生物蛋白胶等；心脏大血管器械及各种型号的proline线；合适的带瓣管道、人工血管、三分支主动脉弓覆膜支架。

3 手术配合

3.1巡回护士配合的关键环节

3.1.1患者入室核查无误后，尽快建立静脉通路，协助麻醉师完成中心静脉穿刺和有创动脉监测。患者取仰卧位，胸背部垫高5～10 cm，双上肢置于身体两侧，膝下及足踝部软垫保护。全麻后放置尿管、肛温，当切开主动脉时，将床摇至头低位预防气栓。降温时备冰屑保护心肌。释放支架前备稍高于37℃的温盐水。低流量脑灌注时备好冰帽、冰袋，协助麻醉师做好脑保护。

3.1.2预防感染。手术创伤大，暴露时间长，加上人工血管的植入，是发生感染的高危人群，因此参加手术的所有人员必须严格遵循无菌操作原则，重视操作的每一个细节。手术安排在百级层流手术间[2]。术中每3 h追加抗生素1次。

3.1.3准备充足血制品和止血药物。深低温停循环对血液系统会产生不同程度的影响，复温后有可能发生凝血功能障碍，术前应充分准备各种止血药物。当体外循环结束后，要注意及时输血、血浆及各种止血药，备足血小板、红细胞、血浆、冷沉淀等，以备急用。

3.1.4术毕搬运患者。保持各种管道通畅，防止打折、扭曲、滑脱，提前联系电梯与监护室，随时处于待命状态，做好途中各种抢救准备及监护，与麻醉师、手术医师共同护送患者入监护室，与监护室护士做好交接。

3.2器械护士配合关键环节

3.2.1Bentall配合 常规开胸、建立体外循环。降温、阻断升主动脉，纵向切开主动脉，暴露左右冠脉窦，分支灌注。探查主动脉瓣，超锋利剪剪去瓣膜。测量，选择合适型号的带瓣管道。在人造血管上与左右冠脉相对应的部位用电刀分别打孔，用3-0proline线将26～28#人工带瓣管道连续缝合在主动脉瓣环上，用5-0proline线将人工血管分别于左右冠状动脉开口端侧吻合。

3.2.2植入支架象鼻配合 继续降温至18℃，停循环，行低流量选择性脑灌注，开放主动脉阻断钳，递11#刀片在距无名动脉开口1 cm处切开主动脉，找到主动脉弓，用管道探子测量后选用合适型号的三分支主动脉弓覆膜支架血管，将支架远端直视下置入降主动脉真腔，伸入降主动脉8～10 ml，再递长弯血管钳由远到近插入三分支，三分支置于对应的左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉腔内，逐次释放支架主干及三分支，20 ml注射器抽稍高于37℃热盐水浇注支架血管，检查支架扩张，落位满意。

3.2.3人工血管吻合配合 用14#气囊导尿管插入左颈总动脉，打水囊，充盈，接动脉泵管，持续低流量脑灌注。修剪支架覆膜近端，人工带瓣血管远心端，取6 ml长相应直径人工血管连接支架血管、带瓣管道与支架血管近端及主动脉壁吻合，用4-0proline线连续缝合。完成主动脉近端操作，远近端人工血管吻合，人工血管插24#主动脉管，排气后恢复体外循环并逐步复温，停低流量脑灌注，自人工血管全流量循环。心脏排气后恢复心肌血供、心脏复跳，去除阻断钳。辅助循环达标后停体外循环，用原主动脉壁加心包包裹人工血管，与右心房作隧道。

4 讨论

DeBaKey I型主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病变，只有外科手术才能改变预后[3]。相对于传统的手术方式，使用三分支主动脉弓覆膜支架，手术在主动脉近端操作，暴露容易，便于止血。为了保证缝合效果，全程手术缝合加用相应合适大小的毡垫片保护血管。

三分支主动脉弓覆膜支架采用镍钛记忆合金做成，提前准备稍高于37℃的温盐水，释放支架前浇注支架血管，帮助支架快速释放。由于手术操作复杂，手术室护士必须熟悉手术关键步骤，掌握手术配合要点，有预见性地配合手术，才能确保手术顺利完成。

[1] 张力，王平凡，梁志强，等．201例Stanford A型主动脉夹层的外科治疗.中国综合临床，2012, 28(4)：418-419.

[2] 徐志云，宋智钢，陆方林，等．改良支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层的临床应用．第二军医大学学报，2006，27(9)：992-994.

[3] Hata M,Sezai A,Yoshitake I,et al.Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissectio.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(4):228-235

455000 河南省安阳市人民医院手术室