美多巴导致严重意识障碍2例

王玉华 王保才 贺东勇

美多巴导致严重意识障碍2例

王玉华 王保才 贺东勇

2例分别为73、79岁男性患者因脑梗死帕金森氏症注意力分散，为治疗，应用美多巴或加大用量，结果在3～7 d后出现严重意识障碍。

美多巴；意识障碍；副作用

青岛大学医学院附属医院康复科收治的患者的病种较多，有震颤麻痹痴呆或伴有注意力不集中影响康复效果的，这时就给他们应用美多巴，患者的治疗效果不是很理想，有的患者嗜睡，甚至1例出现呈现意识完全丧失，不睁眼、不能唤醒的昏迷状态但血压正常。患者1是73岁男性，职业是物理老师，有脑梗塞历史CT在左侧放射冠区有1 cm×2 cm的软化灶梗死灶，入院是为了解决走路慢和言语不能问题，有高血压病史，入院时体格检查不合作，走路弓着腰，小碎步，不言不语，表情淡漠，不正常，腱反射左侧亢进，右侧正常，用苯磺酸氨氯地平(络活喜)艾地苯醌(金博瑞)盐酸舍曲林(左洛复)20 d，治疗效果一般，血压在120～130/80～90 mm Hg，训练时对治疗师训练指令多数不作反应，为了提高其注意力、改变这种状态，加用美多巴，125 mg Bid，2～3 d后，家属反映精神较前好，但4～5 d后早晨突然叫不醒，只在刚开始检查时候翻其眼睑，有挤眼的轻微躲避动作，瞳孔小，等大等圆，直径只有1 mm左右，血压还是120/85 mm Hg，四肢活动少但是肌张力正常，巴氏征患侧阳性，再检查时，患者就对压眶无反应，呼之不应，做颅脑磁共振检查，血液血糖、电解质、心动超声、肺部CT均示正常。辅助检查颅脑磁共振无新的梗塞或缺血表现(脑干均没有新病灶)，立刻停用左洛复 、金搏瑞、美多巴，加用纳洛酮4 mg iv drip Qd，以及5%GNS 10%GS20%脂肪乳、维生素C，等维持生命的营养支持治疗，第一天患者在中午还有5 min时间的进食反应：家属多次喂饭只机械性地张口一次吃，次日对喂饭也无反应，一直处于唤不醒的睡眠状态，第3天下午开始逐渐有反应，第4天慢慢能扶起坐着一会，能对喂饭有张嘴吞咽动作，有时呛咳，第6天基本清醒，其间行CT检查生化均正常，19 d后请精神病专家会诊，排除左洛复、金博瑞、络活喜的作用，恢复使用左洛复和金博瑞，患者未再出现类似情况。

还有一例是大学教授,男性，79岁，因脑梗死帕金森氏症入院，患者平时长期吃美多巴控制帕金森氏症，入院后加量过快，在2 d之内从0.125 g Bid到0.25g Bid，先是嗜睡3 d，第五天后血压也随之下降，意识陷入昏迷，呼之不应。用参附注射液提高血压后出现严重的消化道大出血，后用奥美拉唑抑酸、升压药后抢救后才得以脱离危险的。仔细回顾其实先后有在病区的2个家属因为其父亲和丈夫吃了嗜睡，自己停用了。

2 讨论

第1例患者用美多巴的反应是注意力较前稍微好转，但3 d后出现昏迷，呼之不应。第二例患者加量中出现嗜睡低血压，经过抢救得以恢复如前。

我们知道，美多巴是左旋多巴和苄丝肼的复方制剂，通过抑制脱羧，左旋多巴能够尽大量的保留到中枢系统，通过多巴胺神经能发挥它调节运动和高级神经功能如警觉和清醒、运动功能等等，中枢神经系统的多巴胺产生主要是在黑质，产生后投射到纹状体系统，电生理微电泳将多巴胺作用于纹状体内的神经元，主要起抑制作用。另外多巴胺递质系统还有中脑边缘部分脚间核头端的背侧部位，其纤维投射到边缘前核；而第三部分的多巴胺系统，由位于下丘脑弓状核投射到正中隆起[1]。美多巴引起的嗜睡甚至严重意识障碍可能与纹状体受抑制有关，第一例患者起先的警觉可能与左旋多巴增多，激活多巴受体，脑干激活系统有关，以后的嗜睡可能是中枢受到抑制有关。也可能跟起始剂量较大有关，我们知道理论上美多巴可以很好治疗因为多巴胺能神经元减少多巴胺分泌不足的震颤麻痹-即帕金生森氏病，但对帕金生森症效果不佳，第一例病人的情况我们分析盐酸舍曲林(左洛复)是作用于中枢的，是5-羟色胺再摄取抑制剂，艾地苯醌是激活线粒体，共用这三种药会在中枢起什么样的最终结果，尚没有文献报道，我们用的起始量也有偏大之可能，而且从我们抢救的病例来看：纳洛酮对此病人的抢救似乎并没有立即缓解病人的症状，药物的蓄积排出需一定的时间，可能还有其他中枢样的对抗剂，我们还没有发现。尽管临床有报道美多巴或者与溴隐亭合用有改善植物人状态的作用[2，3]，但过大的起始量对于正常人群或者清醒的老年患者可能并非适宜，但也许和其个体敏感性有关。我们知道临床的起始量也从原来的125 mg改为现在的62.5 mg。赵庆杰、刘君报道停用美多巴致恶性综合征[4，5]，也警示我们注意美多巴的停用，我们知道美多巴有副作用，但在它的说明书里只是说偶有嗜睡，其实通过我们临床应用125 mg Bid的起始量引起的嗜睡在临床较为多见，可能还要反复强调小量开始，很多临床大夫还把它作为一个提高警觉和注意力的药物使用，通过这个例子佐，至少不能常规用作警觉药物。我们觉得美多巴的起始、加量、停用都是必须非常谨慎的。

需要指出的是，作用于中枢神经系统的药物之间的相互作用较为复杂，目前的临床大夫有滥用之嫌。建议有关部门规范其用药。

[1] 张镜如,乔健天. 生理学 第四版 北京：人民卫生出版社，1978：389

[2] 李金彩,路成吉,肖华.美多巴对醒状昏迷患者的治疗作用.医学研究通讯,2000(01) 45-47

[3] 李金彩,肖华.美多巴和溴隐亭对醒状昏迷患者的治疗作用.新乡医学院学报.1999(03)：240-243

[4] 赵庆杰,孟珊珊.停用美多巴致恶性综合征一例. 中华神经科杂志.2006,39(10):696

[5] 刘君,杨学军.帕金森病患者停用美多巴所致恶性综合征2例报道.首都医科大学学报1989,19(1)：73-74

2patientsofseriousDisorderofconsciousnessledbyMadopar

WANGYu-hua,WANGBao-cai,HEDong-yong.

DepartmentofRehab,litation,AfficiatedHospitalofaingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266000,China

2 patients with parkinsonism cerebrovascular disease (one is 73-year-old，the other 79)used Madopar aimed to improve their attention and parkinsonism, used Madopar, the result causes serious disorder of consciousness 3～7 days later.

Madopar; Consciousness;Side-effect

266000 青岛大学医学院附属医院康复医学科(王玉华 贺东勇);青岛远洋运输公司门诊部(王保才)