窄带成像内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管疗效分析

劳有益 陈哲 韦彩香

Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化生或不伴有肠化生，其中伴有肠化生者属于食管腺癌的癌前病变[1]，约80%的食管原发性腺癌来自BE癌变，故有效消除Barrett食管是预防食管腺癌的重要措施。目前，内镜治疗BE中较为广泛应用的技术是APC治疗，已证实能使BE黏膜消除且诱导鳞状上皮再生，防止其进一步发展为食管腺癌，但部分病例仍会存在柱状上皮的残留及复发[2，3]，因此临床上一直在探寻一个能减少BE黏膜残留及复发的治疗方法。本研究通过NBI引导靶向活检，准确获取BE病灶并动态监测病理，引导内镜下APC治疗，BE黏膜残留及复发率低，治疗效果好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择本院2008年12月至2011年12月来自本院门诊或住院的180例BE患者，均符合内镜及病理诊断标准[1]，其中伴有重度异型增生患者不纳入本研究。治疗前临床症状主要表现为胸骨后灼热感、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感、剑突下灼热疼痛感、返酸，症状有重叠，少部分无症状。所有病例随机分成A、B两组各90例，分别记录患者性别、年龄、内镜下表现、病理组织学结果、治疗方法和过程、临床症状好转情况、有无复发和癌变。

1.2 器械与设备 采用Olympus GIF-H260电子内镜及具有NBI功能的CV-260 SL主机进行胃镜操作，使用山东玉华公司生产的AG9800型及APC导管。

1.3 治疗方法 两组病例均行NBI胃镜检查，先通过白光胃镜下自GEJ开始从下往上仔细观察是否发现食管异常黏膜，后转换NBI模式下再次观察并进行靶向活检。病理发现存在柱状上皮化生诊断为BE，除外癌变、重度异型增生及全身严重疾病者。A组进行NBI内镜下APC治疗，氩气流量为2.0 L/min，功率60W，治疗时间约1～3 s/次。内镜进入食管后，NBI下寻找病灶及定位，把APC探针经活检钳孔道伸出镜身外1 cm，于离开需治疗黏膜～3 mm处，以保证氩气离子体的安全电离和使用，踩下脚踏控制开关，释放氩气的同时通电，使之电离产生氩激光，烧灼病灶表面黏膜，使其凝固，碳化失活。创面出现白色凝固斑或灰黄色痂，甚至棕黑色。一般以内镜下整个病灶和所有病灶灼除为止，操作过程中及时抽吸腔内烟雾，避免影响视野和治疗的进行。术后当日嘱偏冷半流质饮食，以后无特殊饮食限制，所有患者在治疗后均予雷贝拉唑肠溶片20 mg，1次/d口服，连续治疗8周，部分患者8周后继续给予雷贝拉唑肠溶片按需症状控制治疗。B组NBI内镜检查及病理确诊后调节饮食方式，单纯服与A组相同的药物。两组均分别于初始治疗后3个月、6个月、9个月和12个月进行NBI胃镜复查，调看以往胃镜图片，检查时仔细观察原病灶处有无BE残留、复发，在残留病灶处和原部位取活检，如发现BE再行APC治疗，直至BE黏膜完全消除。内镜检查、治疗、随访和病理组织学检查均由同一位内镜医师和病理医师执行。

1.4 统计学方法 比较两组治疗后临床症状、内镜下表现及病理组织学改善情况及A组治疗后的并发症及复发情况，所有统计均在SPSS 21.0统计软件包中完成，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 A组男36例，女54例，年龄16～72岁，平均年龄(41.6±12.0)岁，内镜表现为长段型2例，短段型88例，全周型5例，舌型23例，岛型62例。轻度异型增生20例，无重度异型增生。B组男30例，女60例，年龄20～70岁，平均年龄(40.4±11.7)岁，内镜表现为长段型2例，短段型88例，全周型6例，舌型20例，岛型64例，轻度异型增生21例，无重度异型增生。两组在年龄、性别、内镜下病变类型及病理组织学方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 不良反应 A组治疗后主要不良反应:32例出现胸骨后疼痛，5例出现食管黏膜下气肿，6例吞咽不畅，出现不良反应占47.8%，经抑酸，抗反流和黏膜保护剂治疗，3 d至1周症状均能缓解，1～3周后疼痛消失，所有患者均未出现大出血、穿孔和食管狭窄等严重并发症。A、B两组均未出现服用药物相关性不良反应。

2.3 治疗效果 A组和B组治疗后于第3个月、6个月、9个月、1年分别有78例、82例、85例、86例和72例、79例、84例、85例临床症状消失或明显缓解，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。3个月复查，A组治愈76例，复发14例，均为长段型、全周型或多发岛状病灶者，残余的BE黏膜全部为岛型，征得患者同意，再次行APC治疗。B组无一例治愈，病理均仍见有柱状上皮化生，内镜下表现13例有好转，其余无明显好转，其中包括所有长段型或全周型患者。6个月后复查，A组治愈83例，复发7例，3例长段型或全周型者仍有残余的岛状BE黏膜，病理仍见有柱状上皮化生，征得患者同意，行第三次APC治疗。原治愈患者未见复发。B组见3例治愈，均为岛型者，15例有好转，但病理仍见有柱状上皮化生。其余患者内镜下表现无明显好转，长段型或全周型患者无一例好转。9个月后复查，A组治愈88例，有2例复发，内镜下表现为岛型，征得患者同意，继续行内镜下APC治疗。B组治愈4例，均为岛型者，16例有好转，但病理仍见有柱状上皮化生。其余患者内镜下表现无明显好转，长段型或全周型患者无一例好转。1年后复查，A组治愈85例，5例复发，内镜下表现为岛型，征得患者同意，继续行内镜下APC治疗，目前仍继续随访中。治疗总有效率为100%，复发率为5.6%，未发现有重度非典型增生和癌变病例。B组治愈5例，内镜下好转16例，但病理仍见有柱状上皮化生。长段型或全周型患者无一例好转。发现重度非典型增生和黏膜内癌各1例，均予行内镜下黏膜切除术(EMR)治疗，目前正在随访中。A组较B组的内镜下表现和病理组织学均明显改善，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

自1950年英国心胸外科医生Barrett首次报道BE以来，众多学者对BE的诊断和治疗进行了大量研究。大量流行病学和病理学研究表明，20世纪80年代以来，西方国家和我国食管腺癌发病率均呈明显上升趋势，BE癌变过程为:特殊肠化生细胞(specialized intestinal metaplasia，SIM)→低度异型增生(low grade dysplasia，LGD)→高度异型增生(high grade dysplasia，HGD)→原位癌→浸润期腺癌[4]。这一过程为临床癌前诊断、癌前治疗提供了机会。研究显示，BE患者较正常人群患食管腺癌的危险性增加了30～50倍[5]，因此早期检出及严密监控和干预BE这一癌前病变，具有重要临床意义。目前国际上有关BE的指南都推荐对BE患者实施定期内镜监测和随访，因此内镜检查及活检的准确性对BE的早期诊断至关重要，但普通胃镜下的活检往往具有一定的主观性、经验性和随机性，胃镜下诊断与病理组织学的一致性较差。近年来，随着窄带成像技术(NBI)的发展，NBI内镜诊断BE及指导内镜下治疗为临床医师诊断和治疗BE提供了一个有效的方法。NBI是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，能够强调黏膜下微血管形态和黏膜表面的微细结构，具有相当于黏膜染色的功效，故被称为电子染色内镜。

目前BE的内镜治疗方法有激光、多极电凝、热探头、氢气凝固(APC)、光动力(PDT)、冷冻、内镜下黏膜切除(EMR)等。APC是一种新型的非接触性电凝技术，通过电离的氩气将高频电能传导到靶组织表面，使病灶凝固变性，治疗深度可控制在0.4 cm左右的黏膜层，因此，出血、穿孔等并发症发生率低[6]。多项研究显示 APC治疗 BE效果不一:国外报道[7]，APC 联合 PPI治疗 BE39例，随访12～48个月，内镜下复发率及组织学复发率在第1、12、24个月时分别为30%、44%、57%和54%、60%、57%。国内研究显示[8]，APC 治疗后1年时间的随访中有17.4%的BE复发现象。因此，需要探寻一个稳定的能减少BE黏膜残留及复发的治疗方法。本研究通过NBI内镜下APC治疗90例BE患者，利用NBI提高BE的检出率，并准确定位下灼除BE黏膜，可明显减少1次治疗残留病灶，提高APC治疗的准确性、彻底性，减少残留和复发。经过跟踪随访及与90例单纯药物治疗的对照研究，结果显示NBI内镜下APC治疗BE疗效显著，可明显改善BE患者的内镜下BE黏膜及消除化生的柱状上皮，治疗总有效率高(100%)，1年后复发率低(5.6%)，无1例出现出血、穿孔等严重并发症。因此，NBI内镜下APC治疗疗效显著，患者创伤小，依从性好，并发症少，又不出现粘连反应，1次治疗面积大，是BE有效、安全、简便的一种治疗方法。但因APC治疗深度及范围不如内镜下黏膜切除术(EMR)，因此当病理显示有重度不典型增生或黏膜内癌时，建议行EMR治疗，本研究单纯药物治疗组随访1年后发现有重度不典型一例及黏膜内癌一例，均予行EMR治疗，目前正在随访中。

邹多武[9]研究显示强力抑酸可部分逆转BE上皮，减低其增殖分化能力，降低不典型增生及癌变的发生率。在本组研究中，单纯药物治疗即PPI酌情加用动力剂及胃黏膜保护剂，有少量患者可能使BE逆转，但对全周型或长段型患者无效，总体来说，患者内镜下食管黏膜改善率及病理组织学改善率极低。NBI内镜下APC治疗后仍需合理服用质子泵抑制剂，酌情服用促动力剂和胃黏膜保护剂，合理持续的药物治疗能减少BE复发，并诱导鳞状上皮再生。

临床上，在对BE患者的长期追踪监测过程中，往往因各种原因导致病例流失很多。有报道[10]显示9年期间坚持追踪监测的例数仅占42%。因此如能对BE进行早期有效治疗，治愈疾病，减少癌变机率，便可减少需要复检的患者或者相对延长患者复检的时间和次数。NBI内镜下APC治疗BE一次性消除率高，柱状上皮残留及复发率低，是一种安全、有效治疗BE的内镜治疗方法，短期疗效确切，但因随访时间较短，其远期疗效尚需要更长时间的追踪监测。

[1]中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(修订版2011年6月重庆).胃肠病学，2011，16(8):485-486.

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[6]Malick KJ.Clinical applications of argon plasma coagulation inendoscopy.Gastroenterol Nurs，2006，29(5):386.Malick KJ.Clinical applications of argon plasma coagulation inendoscopy.Gastroenterol Nurs，2006，29(5):386.

[7]Kahaleh M，van Laethem JL，Nagy N，et al.Long-term follow up and factors predictive of recurrence in Barrett's esophagus treated by argon plasma coagulation and acid suppression.Endoscopy，2002，34(12):950.

[8]苏艳，吴杰，王萍，等.内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管疗效的探讨.中华内镜杂志，2011，17(1):53-56.

[9]邹多武.抑酸对Barrett食管治疗价值.中华消化杂志，2006，26(2):121.

[10]Eckardt VF，Kanzler G，Bernhard G.Lie expectancy and cancer risk in patients with Barrett's esophagus:A prospective controled investigation.Am J Med，2001，111:33.