螺旋刀片股骨近端髓内钉内固定治疗耄耋老人股骨粗隆间骨折

姜江 周斌 顾伏龙 陈学先 李中伟

螺旋刀片股骨近端髓内钉内固定治疗耄耋老人股骨粗隆间骨折

姜江 周斌 顾伏龙 陈学先 李中伟

目的 探讨螺旋刀片股骨近端髓内钉内固定治疗耄耋老人股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2010～2012年，对耄耋老人股骨粗隆间骨折18例，采用闭合复位、螺旋刀片股骨近端髓内钉内固定治疗。结果 15例获得随访(6～15个月)，骨折均愈合，优良率93.3%，无髋内翻畸形、退钉、股骨头切割、股骨骨折等并发症发生。结论 螺旋刀片股骨近端髓内钉内固定微创操作、简单快捷、固定可靠，尤其适用于耄耋老人股骨粗隆间骨折的治疗。

螺旋刀片股骨近端髓内钉；闭合复位；耄耋；股骨粗隆间骨折

《2013年世界卫生统计报告》显示，中国人均预期寿命已达到76岁，未来10年将达80岁。80岁以上的耄耋老人将越来越多，其股骨粗隆间骨折也将逐年上升。众所周知，耄耋老人几乎都合并心、肺、脑血管等基础疾病，长期卧床心肺功能恶化，死亡率极高。因此，早期手术、早起活动已成为骨科治疗领域的共识。耄耋老人手术及围手术期风险不得不成为骨科医生所面临的挑战。螺旋刀片股骨近端髓内钉闭合穿钉、固定牢固、微创安全，对耄耋老人股骨粗隆间骨折尤为适宜，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例均为2010～2012年收治的80岁以上的耄耋老人，最高97岁，平均89.1岁，其中男5例，女13例；Evans分型：Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度12例(稳定型)，Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型6例(不稳定型)；基础疾病：高血压病11例，冠心病13例，慢性支气管肺炎10例，阻塞性肺气肿7例，糖尿病14例，脑出血病史2例，脑梗死病史3例，多发性腔梗无偏瘫症状7例，贫血13例，合并两种基础疾病9例，三种及以上4例。

1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉下，患者仰卧，双下肢固定于骨科牵引床架，C臂机透视：骨折复位满意后，消毒、铺巾。患髋外侧小切口，于大粗隆顶点略偏前插入导针，扩大近端髓腔，置入髓内钉。借助瞄准器向股骨颈钻入导针(注意前倾角)，透视导针位置满意，空心钻头股骨外侧皮质钻孔，击入螺旋刀片,透视位置满意后锁死。继将髓内钉远端锁定，最后安装尾帽，缝合伤口。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前评估 患者的全身情况与内脏器官功能状态是手术及影响预后的决定因素。因此，术前依据详细的病史、全面的体格检查和详尽的理化检查，请心内、肾内、呼吸、麻醉及其它相关科室会诊，对全身情况及重要脏器功能、手术及麻醉耐受程度、围手术期风险进行全面评估，并制定基础疾病治疗方案。

手术禁忌证：①严重心功能不全。②不稳定型心绞痛3月内反复发作，或半年内有心肌梗死病史。③慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭。④肝肾功能失代偿，经积极处理不能纠正。⑤严重的肺部感染未能控制。⑥严重下肢动静脉栓塞患者。⑦脑血管意外急性期。⑧糖尿病血糖控制不佳。⑨重症肌无力患者。⑩伤前生活不能自理。

1.3.2 术前基础疾病处置 糖尿病患者，控制血糖于10.0 mmol/L以下；高血压病患者控制血压于160/100 mmHg以下；慢性阻塞性肺疾病予抗炎解痉平喘处理；肺部感染者选择敏感抗生素抗感染，配合雾化吸入、化痰祛痰，禁烟，常规进行深呼吸、咳嗽锻炼，增加肺通气量；注意维持水电解质平衡，低蛋白血症和贫血患者加强支持治疗，确保术前良好的营养状况；平素服用阿司匹林或利血平者停药1周再行手术；所有患者常规使用抗凝、活血药物，预防血栓形成。

1.3.3 术中监测与处理 术中根据患者具体情况选择持续硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牵引床闭合复位，力求微创、快速完成手术。①呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图：心律失常、尿量不足、呼吸抑制或体温降低，及时处理。②血压：力求平稳，不应过高、过低或脉压差 < 30 mmHg。③保持气道通畅，定时吸痰，危重患者作血气分析监测PaCO2和PaO2。④监测CVP，指导输血及补液。

1.3.4 术后监护与处理 ①心电监护：48～72 h，特别是心、肺功能指标，发现问题，及时处置。②一般处理：吸氧、吸痰、雾化吸入、化痰、伤口镇痛、应激性溃疡预防等。③合理使用抗生素防、治感染。④定期检查血常规、电解质、凝血指标等，及时处理术后贫血及水盐、电解质失衡。⑤抗凝、活血、消肿、抗骨质疏松及内科基础疾病的继续治疗。

2 结果

手术时间：25～70 min，平均42 min；术中出血100～150 ml，平均120 ml；本组18例均安全度过围手术期，无围手术期死亡病例；术后1周，稳定型骨折12例均能下地拄拐或助行器辅助逐渐负重行走，不稳定型骨折适当延迟下床时间(一般术后1个月)。15例获得随访(6～15个月)，骨折均愈合，无髋内翻畸形、退钉、股骨头切割、股骨骨折等并发症发生；以Kuderna改良Merle d’Aubigne标准评估[1]，优12例，良2例，中1例，优良率93.3%。

3 讨论

3.1 耄耋老人围手术期处置的重要性 耄耋老人几乎都合并有不同程度心、肺、脑血管等基础疾病，股骨粗隆间骨折以后，长期卧床，极易导致心肺功能恶化、褥疮、坠积性肺炎等并发症发生，死亡率极高。对此，早期手术、早期活动已成为骨科治疗领域的共识。然而，国内医患关系紧张，耄耋老人手术及围手术期风险不得不成为骨科医生所面临的挑战。因此，对耄耋患者，术前仔细的体格检查、全面的理化检查、多科室协作的准确评估十分关键，同时积极治疗内科基础疾病。对没有手术禁忌证的患者，尽早确定手术及麻醉方案，一旦全身营养状况及脏器功能状态允许，在充分而完备的术前准备前提下，早期实施手术。术中运用骨科牵引床闭合复位，力求微创、快速完成手术。术后加强监护与处理，加强支持与营养，确保水盐电解质平衡，同时继续基础疾病治疗，运用各种药物，预防感染、应激性溃疡、深静脉血栓(DVT)等手术并发症发生，让患者平稳度过围手术期。

3.2 螺旋刀片股骨近端髓内钉的优势 髓内主钉6°外翻角设计，便于从股骨大粗隆顶点置入；尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计，使插入更方便，且远端的应力得以分散，避免了术中、术后骨干骨折的发生；远端锁钉静或动态锁定，术后可早期负重，避免长期卧床而增加风险。

螺旋刀片直接打入，无松质骨丢失，刀片宽大的接触面和逐渐增加的芯径对周围的松质骨形成挤压,使疏松的骨质变得密实；螺旋刀片形成的长方形骨隧道，有很好的抗旋作用；螺旋刀片锁定，不会退钉。

因此，螺旋刀片股骨近端髓内钉操作简单快捷，完全符合“微创、快速完成手术”的原则，固定可靠，满足早期负重活动的要求，对耄耋老人股骨粗隆间骨折尤为适宜。本组大部分手术30 min内完成，术后第2天可以坐起，翻身活动，术后1周可以下地负重行走；不稳定型骨折，下地时间适当延迟；15例获得回访(6～15个月)，骨折均愈合，无髋内翻畸形、退钉、股骨头切割、股骨骨折等并发症发生，优良率达93.3%。

总之，耄耋老人股骨粗隆间骨折，基础疾病多，并发症多，手术及围手术期风险大，在全面的术前评估、充分的术前准备、严密的术中术后监测及处置的前提下，应用螺旋刀片股骨近端髓内钉治疗，值得推广。

[1] Kuderna H, Böhler N, Collon DJ. Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the Ender method.J Bone Joint Surg Am,1976,58(5):604-611.

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