高频彩色多普勒超声在小儿急腹症中的诊断价值分析

程嘉 赵瑞

高频彩色多普勒超声在小儿急腹症中的诊断价值分析

程嘉 赵瑞

目的 探讨高频彩色多普勒超声显像应用于小儿急腹症中的诊断及鉴别诊断的价值。方法 通过对 72例小儿急腹症患者超声资料的回顾性分析, 并将超声诊断结果与术后病理、治疗后复诊的检查结果相对照。 结果 本组患儿阑尾炎 19 例, 肠系膜淋巴炎 42例, 肠套叠11 例合并肠梗阻 4 例。 结论 超声检查对早期、快速诊断小儿急腹症具有较高的应用价值, 是小儿急腹症首选的可靠影像学检查。

高频彩超；小儿急腹症；阑尾炎；肠系膜淋巴结炎；肠套叠

小儿急腹症中最常见的疾病有急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎、肠套叠与肠梗阻, 由于起病急骤, 病情进展迅速,是否能够早期快速明确诊断, 为临床及时治疗提供准确诊断信息尤为重要。由于小儿常无法准确表达及临床查体不能满意配合等因素而易被误诊。高频超声分辨率高, 能清晰显示病变部位, 彩色多普勒血流显像则有助于了解病变部位及周边的血供情况。本文通过回顾性分析2010年1月～2012年12月间已确诊的急腹症患儿(72例)的超声资料, 旨在探讨及评价高频彩色多普勒超声在此类疾病的诊断及鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例患儿, 年龄选自2010年1月～2012年12月本院门诊及住院患儿。腹痛为所有患儿的主要表现 , 和(或)伴发热、腹胀、呕吐、便血等, 部分可扪及腹部包块。本组病例包括：急性淋巴结炎42例, 其中男24例,女18例, 年龄2～10岁；急性阑尾炎19例, 男8例, 女11例,年龄1～12岁。肠套叠11例, 男5例, 女6例, 年龄0.5～2岁。临床表现：脐周阵发性或持续性痛60例, 转移性右下腹痛9例, 右下腹压痛、反跳痛10例；伴有发热30例；有上呼吸道感染史38例。发病至超声检查时间2 h～7 d不等。

1.2 仪器 使用 PHILIPS IU22彩超诊断仪, 探头频率3～5 MHz及 5～12 MHz。

1.3 方法 患儿取平卧位, 首先用3～5 MHz 腹部凸阵探头常规检查上腹部脏器(肝、胆、脾、胰、肾), 除外其他疾病；然后再选用5～12 MHz 线阵探头对腹腔进行多切面扫查, 重点扫查脐周、右侧腹部、阑尾区、患儿指示的最痛处或探头压痛明显处。观察淋巴结的大小、形态、纵横比及内部回声；阑尾的大小、形态、壁厚、内部回声、渗出液及周围情况；腹腔内有无包块及肠腔扩张情况。最后切换彩色多普勒对病变部位进行血流动力学观察并测量记录。

2 结果

2.1 本组病例急性阑尾炎 19 例, 全部经手术病理证实；其中15例超声可显示肿大的阑尾, 4例漏诊, 诊断符合率78.9%。阑尾炎症的严重程度与其声像图表现密切相关, 单纯性阑尾炎：呈直径＞6 mm的管状或指状结构, 一端为盲端, 另一端与盲肠相连, 阑尾壁略增厚, 层次清晰, 黏膜层回声尚均匀, 腔内未见明显液性暗区。CDFI：阑尾壁血流信号稍增多。化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀、增粗, 层次较模糊, 黏膜层回声不均, 腔内可见液性暗区, 部分有粪石存在。CDFI：阑尾壁及周边组织血流信号明显增多。坏疽性阑尾炎并阑尾周围脓肿：阑尾形态不规则, 管壁结构多显示不清,黏膜层可见回声中断, 周围有不规则液性暗区, 或仅见病变区显示不规则的混合性包块。CDFI：阑尾坏疽形成脓肿区域未见血流信号显示, 其周边组织血流信号丰富。其中14例急性阑尾炎在阑尾区可见肿大淋巴结图像, 但数目较少。

2.2 肠系膜淋巴结炎的42例患儿, 诊断符合率100%, 声像图均可探及多发肿大淋巴结, 最常见部位为脐周及右中下腹部。肿大淋巴结形态多规则呈椭圆形, 散在或成串排列、无融合, 大小多在1～2 cm间,内部分布较均匀低回声。CDFI：淋巴结内可见较丰富的树枝状血流信号。上述患儿均进行保守治疗, 3～7 d后临床症状消失, 超声随访检查, 腹腔内肿大淋巴结较前缩小或消失。

2.3 肠套叠患儿11例, 4 例合并肠梗阻。其中 9例经手术、或超声监视下行水灌肠复位证实, 诊断符合率81.8%。肠套叠声像图表现为腹腔内不均质低回声包块, 轮廓清晰, 横切面呈“同心圆”征或“靶环”征, 长轴切面呈“套筒”征。CDFI:套叠发生时间较短时局部肠壁血流信号增加, 当套叠未及时解除肠管缺血坏死时, 局部肠壁血液信号明显减少甚至消失。发生套叠处近端肠管可见不同程度梗阻扩张, 肠腔内可见积液。1例小肠重复畸形伴扭转, 声像图仅见局限性肠管高度扩张, 未见明显包块, 在术中被发现漏诊；1例肠套叠患儿经超声诊断后, 欲行灌肠治疗前套叠消失, 考虑其自行复位。

3 讨论

3.1 急性阑尾炎是小儿常见的急腹症之一, 以较大患儿多见。其临床表现较成人不典型, 且病情变化快、危险性大,如不及早诊治极易危及患儿生命［1］。以及小儿叙述不清、查体不配合等特点, 临床极易发生误诊。小儿腹壁较薄, 使用高频超声可清晰观察阑尾的形态及内部结构, 明显提高了病变阑尾的显示率。小儿正常阑尾声像图表现为一蚯蚓状的管状结构, 粗3～5 mm,管壁层次清楚, 管腔多呈闭合状态或含少量气体。 CDFI示阑尾血流信号稀少［2］。根据声像图及CDFI表现可判断是否存在阑尾炎, 并有助于临床分型。在本组病例中, 15例患儿明确诊断, 漏、误诊4例, 其中2例因患儿较胖, 阑尾位于盲肠后位,受大量肠道气体干扰, 未清晰显示阑尾而漏诊；1例发现右下腹肠系膜淋巴结肿大后,未能继续仔细扫查阑尾是否肿大而误诊为肠系膜淋巴结炎；另1例患儿表现为发热和胃肠道症状, 超声检查时右下腹压痛不典型, 声像图表现为肠腔轻度扩张并积液, 未探及明显肿大阑尾, 误诊为急性胃肠炎；上述误诊、漏诊病例在后续临床治疗、观察期间, 临床体征逐步明显, 后均经手术证实。故进行超声扫查时, 应结合临床体征, 即使未发现明显肿胀阑尾, 也要考虑是否存在阑尾炎症, 密切随访观察。不能仅仅满足于发现肠系膜淋巴结肿大,而放弃对阑尾的继续探查。对于肥胖、肠道气体较多的患儿可以尝试改变体位,更换探头频率等方法反复扫查, 同时注意观察是否存在阑尾区积液及周边组织水肿增厚等间接征象, 均有助于提高阑尾炎的超声检出率。

3.2 肠系膜淋巴结炎又称Brennemann 综合征, 是婴幼儿期腹痛最常见的原因之一［3］。小肠系膜含丰富的淋巴结, 多沿肠系膜血管走行排列, 以回肠末端及回盲部的淋巴结最丰富。小儿淋巴系统发育尚未成熟, 屏障作用差, 所以呼吸道、胃肠道的细菌、病毒等感染常累及肠系膜, 引起肠系膜淋巴结肿大［4］。临床症状为：脐周、右下腹不同程度的腹痛、可伴有发热、呕吐、腹泻、便秘等症状。因该病无特征性的症状及体征, 临床诊断相对困难。小儿腹壁薄, 高频超声可清晰显示小儿腹腔内结构层次, 对肿大的淋巴结显示清晰、定位准确, 根据超声的特征性表现结合临床即可做出肠系膜淋巴结炎的定性诊断。本组42例肠系膜淋巴结炎诊断符合率100%。同时高频彩超声还可以对临床治疗进行随访观察, 评价治疗前后淋巴结的大小, 数量及血流信号的改变, 对疗效进行评估。此外应注意与急性阑尾炎所致的肠系膜淋巴结肿大相鉴别：后者淋巴结肿大数量较少,一般＜3枚,多分布于右下腹阑尾区。

3.3 急性肠套叠多发生于2岁以内婴幼儿, 尤其以4～10个月患儿最多见［5］, 是婴幼儿急腹症常见病症之一, 及时、早期做出诊断尤为重要。高频超声显示肠套叠部位为边界清晰的低回声包块, 在短轴切面可观察到肠管套入的部位呈“靶环征”或 “同心圆征”, 长轴切面呈“套筒征”［6］等特征性改变。CDFI可进一步了解套入肠管的血供情况, 对判断肠管是否坏死有一定帮助。本组患儿中有4 例并发肠梗阻, 由此可见肠套叠也是小儿肠梗阻较多见的病因之一。其声像特征是肠腔积液伴肠管扩张, 小肠扩张内径＞30 mm, 结肠扩张内径＞70 mm。梗阻部位上段扩张的肠管肠壁变薄 , 蠕动增强,并见逆蠕动。随着病情发展出现麻痹性肠梗阻时, 可见受累的肠管蠕动反而减弱或消失, 肠管高度扩张, 同时伴有腹腔积液。此时通过超声容易作出诊断。但值得注意的是肠套叠合并肠梗阻存在时, 肠管扩张明显, 肠气增多, 有可能会掩盖肠套叠的存在。因此, 在超声检查中一定要全方位认真扫查, 尽量避免漏诊。

综上所述, 小儿腹壁薄, 高频超声能清晰显示腹腔内结构层次, 对肿大的淋巴结定位定性准确, 同时还能够及时发现并鉴别阑尾炎、肠套叠、肠梗阻等病变, 为临床治疗提供可靠的依据。超声检查相对MRI、CT价格较低, 操作简便、快捷、无射线损伤、无痛苦, 便于治疗前后对比观察, 易为患儿及家长所接受。因此, 超声是小儿急腹症的首选检查方法, 对其诊断与鉴别诊断具有重要临床价值。

［1］ 严志龙,陈其民,吴晔明,等.婴幼儿阑尾炎的特点分析.中华小儿外科杂志, 2007,28(1):51-52.

［2］ 王欣.儿童正常阑尾的高频超声显像分析.泰山医学院学报, 2008, 29(6): 438-440.

［3］ 李灿霞,李丽.高频彩超对小儿肠系膜淋巴结的诊断价值.中国超声诊断杂志, 2006,8(5)：291-293.

［4］ 张素桂,盖志敏.小儿胃肠病诊断与治疗.北京:人民卫生出版社, 2004: 109.

［5］ 徐丽芳,廖新红,韦宇翔,等.超声对常见小儿急腹症的诊断及鉴别诊断分析.右江医学, 2011, 39(4): 457-459.

［6］ 周永昌,郭万学.超声医学.第4 版.北京:科学技术文献出版社, 2004: 1550.

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