西藏高原肺外结核病66例误诊原因分析

曾晓华

西藏高原为结核高发区, 西藏医疗技术、设备、医务人员素质整体较差, 加之肺外结核发病的多样性、多脏器性、影像学不典型, 极易误诊、误治。本文将近期西藏军区总医院收治的66例肺外结核误诊情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例患者均为1999～2011年在西藏军区总医院住院病例, 其中男性41例, 女性25例；年龄2～85岁, 平均年龄43岁；病程最长3年, 最短半月；藏族54例, 汉族12例；院外误诊、误治45例, 本院相关科室误诊、误治21例。

1.2 误诊情况及误诊疾病 肠结核、结核性腹膜炎16例中,误诊为急腹症4例, 误诊肠梗阻、细菌性腹膜炎3例；误诊为肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎3例；误诊为腹腔肿瘤3例；腹痛待查剖腹探查3例。附睾结核2例误诊为附睾恶性淋巴瘤1例及慢性附睾炎1例。结核性心包炎2例均误诊为风湿性心包炎, 骨结核3例均误诊为骨肿瘤。颈椎、胸椎结核5例中, 误诊为颈椎病2例, 类风湿性关节炎3例。膀胱结核3例中被误诊为慢性膀胱炎2例, 膀胱癌1例。全身淋巴结核8例误诊为淋巴结炎1例, 恶性淋巴瘤2例, 淋巴结反应性增生3例, 肿瘤淋巴结转移2例。肝结核2例误诊为不均质脂肪肝1例, 肝泡状棘球蚴1例, 脑结核瘤4例误诊为脑寄生虫病2例, 误诊为颅内占位性病变2例。喉结核4例均误诊为慢性喉炎。结核性脑膜炎8例误诊为病毒性脑炎4例, 误诊为高原脑水肿4例。肾结核3例, 2例误诊为慢性肾盂肾炎, 1例误诊为慢性肾炎。胸壁结核1例, 误诊为慢性非特异性炎性包块。卵巢结核1例误诊为急性阑尾炎,附件结核4例均误诊为附件炎、附件囊肿。

1.3 确诊方法及治疗转归 以上误诊病例经胸部X片或CT、结核杆菌培养加药敏、各种体液生化常规检查、痰查抗酸杆菌、PPD皮试、淋巴结活检、胸腔镜、膀胱镜、腹腔镜检查、结核杆菌DNA检测［1］、r干扰素释放试验［2］以及术后病理［3］诊断及结合诊断性抗结核治疗有效而得以验证确诊。

2 讨论

结核病约90%通过呼吸道传播, 结核杆菌在肺经淋巴及血行播散, 以及直接接触感染、消化道感染时, 可致肺外结核。肺外结核确诊困难, 易造成误诊, 误诊率高, 分析误诊原因如下。

2.1 肺外结核的临床表现千变万化, 全身各系统、各器官、各组织均可感染结核病, 在疾病的早期或不典型病例, 起病较隐匿, 全身症状不明显, 局部症状较轻, 有时被其它症状掩盖, 被医生、患者忽视, 诊断较困难, 也容易误诊。本文66例病例分别为结核感染中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节系统、循环系统等, 其临床表现极其复杂多样, 涉及多学科, 多为非结核专科, 极易造成误诊。

2.2 认识不足、思路狭窄是造成误诊误治的主要原因, 尤其是非结核专业医师临床诊断优先考虑常见及多发病, 而未想到本病。西藏为结核高发区, 抵抗力、免疫力低下的患者,如肿瘤、肝硬化、糖尿病、心脏病患者均易在其基础病上并发结核病, 如认识不足、思路狭窄, 极易造成误诊及漏诊,本组3例既往有肝硬化基础患者产生腹水, 腹水生化及常规提示为渗出液改变, 即先入为主诊断为自发性细菌性腹膜炎而未进行进一步检查而造成误诊即是如此。

2.3 未作全面分析或必要的反复检查。结核性脑膜炎患者早期脑脊液生化、常规改变不典型, 如不注意复查, 极易误诊为病毒性脑膜炎, 本组4例结核性脑膜炎患者均为不典型结核性脑膜炎, 均经过多次脑脊检查最后才确诊。初次进入高原游客, 抵抗力低, 进入结核高发区后, 易感染结核, 如未及时治疗播散到中枢神经系统时, 极易误诊为高原脑水肿,本组4例均是如此。

2.4 肺外结核病易并发普通细菌感染, 早期滥用抗菌药物,甚至有的医生使用既有抗普通细菌感染又有抗结核杆菌感染的抗感染药, 使临床症状暂时缓解而延误诊断。本组1例肾结核及1例肠结核病患者就是因为使用喹诺酮类药物使症状稍有缓解而造成误诊。对高度怀疑肺外结核病患者, 而一时难以确诊者, 因行诊断性抗结核治疗时间短, 用药方法欠规则, 以致治疗无效而否定肺外结核诊断。

2.5 西藏医院设备、技术及医务人员素质整体较差, 也是造成误诊、漏诊的重要原因。许多基层医院未开展肠镜、腹腔镜、胸腔镜等检查, 手术、病理水平差, 甚至未开展病理检查；加上肺外结核不易获得细菌学机会, 增加误诊机会；部份患者行体检和无创性检查不能诊断, 须行手术或穿刺等检查才能确诊, 而后者患者不能接受, 从而造成误诊。

西藏为结核高发区, 肺外结核病较多, 我们应重视结核菌素试验率, 重视X线胸片的筛选, 重视痰查抗酸杆菌率。常见病、多发病常规治疗疗效不佳时, 我们应想到并发有肺外结核病可能性, 并行相关检查以避免误诊。

［1］孙峰,戴月梅.结核杆菌DNA检测对结核性胸膜炎的诊断价值.中国误诊学杂志, 2010,10(31):7591.

［2］刘国威, 梅早仙.γ-干扰素释放试验在肺外结核病诊断中的临床意义.吉林医学, 2012, 33(10): 2056-2058.

［3］杨长培,林秋君,陈珊.结核病599例病理活检分析.中国误诊学杂志， 2005,5(12):2263-2264.