血三株小牛葡萄球菌药敏及耐药机制的初步研究

周 斐 明德松

1.解放军161医院检验科，湖北武汉 430010；2.福建医科大学附属泉州第一医院检验科，福建泉州 362000

小牛葡萄球菌（Staphylococcus vitulinus）为人类少见病原菌[1]，目前,国内外关于小牛葡萄球菌的报道较少[1-3]。笔者在近年分别从3例患者感染血中各分离出一株小牛葡萄球菌，检测其药敏及耐药机制。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料

1.1.1.1 患者 1，男，73岁，以“咳嗽、咳痰 20年，加剧 2个月，气喘半天”为主诉于2012年3月8日入院。入院前20年始无明显诱因出现咳嗽，为间歇性单咳，咳白色黏样痰，量少，约5 mL/d。无畏冷、寒战，无咯血，无午后低热，无夜间盗汗，无胸闷、胸痛，无头昏、头痛。胸片：“双上肺炎性病变，结核？结合临床；肺气肿改变；必要时行CT检查”。肺部CT：“双肺炎症性改变，考虑TB，请结合临床，建议复查，除外双上肺占位可能，双肺气肿，右上胸膜增厚；主动脉粥样硬化症”。 考虑“肺部感染”，血常规：WBC 22.7×109/L、GR 85.7% 、LYMPH 6.2% 、RBC 4.5 ×1012/L、HGB 159 g/L、PLT 289×109/L。痰检出霉菌，血培养小牛葡萄球菌。予伏立康唑、利奈唑胺联合莫西沙星抗感染。后因病情恶化死亡。

1.1.1.2 患者2，男，72岁，汉族，以“呕吐后致胸闷、气促、右胸痛12 h”主诉于2012年3月8日入院，体格检查：T：36℃，P：124/min，R：38/min，BP：133/92 mm Hg， 意识清楚，发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，强迫体位，平车入院，查体合作。辅助检查：心电图：窦性心动过速，左心室高电压；胸片：右气胸、右下肺见团片状阴影，右膈下透亮影？考虑膈下游离气体，消化道穿孔待排；腹部立位片：未见异常；腹部彩超：双肾含液性病变—囊肿，肝胆胰腺双侧输尿管未见明显异常；胸部＋上腹部CT：右侧液气胸，食管下段占位？右肾小囊肿。以“右侧液气胸待查；食管下段占位？肺部感染”收入ICU。2012年3月24日患者体温38.4℃，给予血培养，心率 61/min，血压 90/42 mm Hg，气道内分泌物多，黏稠，呈血性，无腹胀、腹痛等，血培养示小牛葡萄球菌，痰培养示鲍曼不动杆菌。诊断感染性休克，以抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠），强心，利尿等综合治疗。后因病情恶化死亡。

1.1.1.3 患者 3，男，45岁，以“服‘甲拌磷’后呕吐、人事不省3小时余”为主诉于2012年8月2日入院。入院查体：T不升，P 125/min，R 24/min，BP 157/103 mm Hg，SpO299%。 意识朦胧，气道内可吸出带有大蒜气味的泡沫状痰液，检查无法合作。皮肤黏膜湿冷，无黄染及出血点。颈部、锁骨上、腹股沟未触及淋巴结肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约5 mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，口腔黏膜分泌物多，可闻及大蒜性气味。颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率125/min，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部压痛、反跳痛无法配合，肝脾肋下未及，未及肿块，肠鸣音3次/min。双下肢无水肿。四肢肌力、感觉检查无法配合，肌张力低，双侧病理征阴性。初步诊断：（1）急性有机磷农药中毒（重度）；（2）多脏器功能障碍综合征：①中毒性脑病；②中毒性心肌损伤；（3）吸入性肺炎；（4）高血压病待定。辅助检查：血常规：WBC 3.6×109/L、Ne 42.9%、HGB 146 g/L、PLT 241×109/L；痰培养：鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体（＋＋＋），对左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感；胸片：可疑右肺炎。8月8日患者反复发热，气道分泌物多且黏稠，双肺湿性啰音有所增加，考虑合并肺部感染（院内），根据药敏情况予改为“左氧氟沙星”并联合“米诺环素”抗感染治疗。仍有反复畏冷、寒战、高热，血培养涂片见G＋球菌，并出现感染性休克表现，血常规：WBC：5.8×109/L、NE：78.91%、HGB：124.6 g/L、PLT：163×109/L；于8月9日加用“万古霉素”抗G＋球菌治疗。血培养小牛葡萄球菌，对万古霉素敏感。患者经综合治疗好转出院。

1.1.2 仪器及试剂

分离、检测所用的血平皿、M-H琼脂培养皿为广州迪景公司产品；美国BD公司的PhoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏仪专用 NMIC/ID-55鉴定/药敏板。质控菌株为金黄色葡萄球菌（敏感菌株）ATCC25923。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养

将患者阳性血标本分别接种于血平皿，置35℃、5%CO2箱 24 h。

1.2.2 细菌鉴定及药敏

细菌涂片革兰染色，用美国BD公司phoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏仪鉴定及药敏试验（MIC法），按美国国家临床和实验室标准协会（CLSI 2010）制定的指南进行[4]。

1.2.3 耐药机制检测

用NMIC/ID-55鉴定/药敏板检测，分为：

1.2.3.1 甲氧西林耐药机制检测：NT试验及苯唑西林MIC法。

1.2.3.2 大环内酯类耐药表型。

1.2.3.3 莫匹罗星高耐检测（HRMP）[5]。

2 结果

2.1 鉴定结果

在血平皿上形成直径0.5～3.0 mm，白色、圆形、边齐、光滑、湿润、不溶血菌落，涂片革兰染色为革兰阳性球菌，氧化酶、触酶均阳性。经美国BD公司phoenixTM100全自动细菌鉴定/药敏仪鉴定为小牛葡萄球菌，可信度（ID）均为90%。

2.2 药敏结果（MIC法）

3株小牛葡萄球菌药敏结果均对妥布霉素、阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、复方磺胺、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、利福平（仅菌株80707耐药）、四环素、利奈唑胺、夫西地酸敏感，对庆大霉素、氨苄西林、青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、奎奴普丁、莫匹罗星、莫匹罗星高耐、环丙沙星等药耐药。

2.3 耐药机制检测

2.3.1 NT试验

本文这3株小牛葡萄球菌苯唑西林MIC均大于2，NT试验均为阳性，即甲氧西林耐药表型。

2.3.2 大环内酯类耐药

本文这3株小牛葡萄球菌均为红霉素、克林霉素、奎奴普丁耐药，为MLSb耐药表型。

2.3.3 HRMP

本文这3株小牛葡萄球菌均为HRMP。

3 讨论

文献描述，小牛葡萄球菌是氧化酶、触酶阳性、革兰阳性球菌，小菌落、乳白色、圆形、边齐、光滑、湿润[2]。本文菌株生物学特点均符合文献描述，说明该3例患者感染确系小牛葡萄球菌。

人源小牛葡萄球菌药敏试验结果的专题报道较少[1-2]，本文这3株小牛葡萄球菌均为多耐，与文献报道相近。环丙沙星一直是葡萄球菌敏感药物，但近年来耐药率逐渐上升，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌[6]，本文这3株小牛葡萄球菌均耐环丙沙星。

此前很少报道小牛葡萄球菌耐药机制，在8株小牛葡萄球菌未检测出β-内酰胺酶[5]，而本文这3株小牛葡萄球菌在β-内酰胺酶检测中，NT试验均为阳性，说明这3株菌甲氧西林耐药机制与β-内酰胺酶相关，与文献的差异可能和时代、地理不同有关。

莫匹罗星是近年来临床上使用的惟一的氨酰－tRNA合成酶抑制剂，其作用机制为与细菌细胞内的异亮氨酸合成酶的Ⅱe结合部位进行竞争性结合影响细菌体内的蛋白质合成而抗菌；目前金黄色葡萄球菌已出现莫匹罗星耐药，已鉴别出两种主要的莫匹罗星耐药表型，即低水平耐药表型（LR M P）和高水平耐药表型（HRMP），后者是因耐药菌携带的耐药质粒编码异亮氨酸tRNA合成酶（ISR）的mup A核心基因，该基因编码一种新的ISR，因其不能与莫匹罗星结合，从而导致菌株产生耐药性；HRMP质粒的mupA核心基因通常是与多药耐药有关，可以在不同的葡萄球菌、链球菌中相互传播，这使得治疗HRMP耐药菌更加困难[7]。文献用美国BD公司Phoenix-100型全自动细菌鉴定药敏系统检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌HRMP菌株，检出率为6.5%，HRMP菌株对阿米卡星等15种临床常用抗菌药物耐药率较高，均>80%，且呈多药耐药，但对万古霉素、利奈唑胺全部敏感，呋喃妥因耐药率也较低[8]；本文这3株小牛葡萄球菌也均为HRMP多重耐药菌，可能也是质粒编码的mupA核心基因所致。

大环内酯类抗生素的耐药表型主要有三种，即M、ML和MLS，MLS由erm基因介导核糖体的药物结合部位甲基化，使细菌产生大环内酯类抗生素耐药[9]。小牛葡萄球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高[10]。本文这3株小牛葡萄球菌均为红霉素、克林霉素、奎奴普丁耐药，即MLS耐药表型，系由erm基因介导的核糖体甲基化所致。

经检索 CNKI、CMCC、万方数据医药信息系统和PubMed数据库，本文是我国第一篇研究小牛葡萄球菌耐药机制报道（截止2013年4月9日）。

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