交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折26例分析

黄金平 黄燕 王进

2008年10月至2012年10月，我院用交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折26例，疗效满意，现总结报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例与资料 本组26例，男18例，女8例，年龄20～62岁。闭合性骨折Ⅱ例，开放性骨折15例(GustiloⅠ型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型例，ⅢB型2例)。致伤原因:交通伤21例，重物砸伤5例。合并伤:颅脑损伤3例，胸腹伤5例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear［2］分区:Ⅱ ～ Ⅳ区 3 例，Ⅲ ～ Ⅳ区6 例，Ⅲ ～ Ⅴ区13例，Ⅱ～Ⅳ～Ⅴ区1例，Ⅲ～Ⅳ～Ⅴ区3例。均为新鲜骨折，骨折后3 h～15 d手术。

1.2 治疗方法 患者仰卧于手术台上，屈髋屈膝90°，术者以肘托住伤肢腘窝，踝关节处于中立位牵引，使骨折大致复位。采用髌腱正中切口，于胫骨平台下约1.0 cm处用骨锥开骨孔，插入导针测量长度，选择长度及粗细合适的髓内钉沿导针插入，骨折处采用小切口将骨折复位，然后锁入远端锁钉，必要时用打拔器使骨折端加压，再锁入近端锁钉，安置钉尾螺帽后，冲洗并缝合切口。腓骨骨折根据需要用克氏针或钢板固定。

1.3 术后处理 术后第一天开始主动或被动活动骨折邻近关节，6～8周后摄片，依骨折愈合情况伤肢逐渐下地部分负重活动，骨折线模糊后可完全负重活动，骨折延迟愈合者将静力性固定改为动力性固定.

2 结果

随访8～16个月，平均12.5个月，骨折愈合时间4～10个月，平均6个月。最终功能评价按Johner-Wruch标准:优21例，良4例，中1例，优良率约96.2%。其中，2例出现伤口感染，经换药等治疗而愈，2例出现中下1/3骨折处延迟愈合，改为动力性固定后逐渐愈合。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的优点 胫骨多段骨折属高能量骨折，常伴有广泛性软组织损伤，治疗难度大，其骨折固定方法较多.单纯石膏固定或跟骨牵引，卧床时间长，且固定不确切，不能早期功能锻炼，易致关节僵硬、骨不连或畸形愈合。钢板内固定骨膜剥离面大，进一步损伤软组织及其血供，且术后局部皮肤张力大，易致皮肤坏死、切口感染及骨不连等。外固定支架对胫骨多段骨折亦难以维持力线及控制旋转，术后畸形愈合及钉道感染率高。普通髓内针(如梅花针、V形针等)难以防止旋转和短缩。而交锁髓内钉治疗可采用小切口甚或闭合复位，组织损伤小，感染率低;锁钉能较好地维持力线并防止旋转和短缩，且固定牢固，可早期行患肢各关节功能锻炼;为中心性固定，应力遮挡小，骨折愈合率高。

3.2 适应证的选择 胫骨平台下5.0 cm至踝关节上5.0 cm的胫骨骨折为最佳适应证［3］，而开放性骨折中，因GustiloⅢC型和部分ⅢB软组织损伤严重，血运极差，伤口污染重，极易感染，建议采用其他方法固定，而不强求使用髓内钉。

3.3 扩髓与否 对于胫骨多段骨折是否扩髓意见不一，主张扩髓者认为扩髓有利于髓内钉的打入，可用较粗的髓内钉，增加了内固定的强度和骨折端的稳定性。主张扩髓者认为扩髓直接破坏了滋养动脉和皮质内层的血供，加重骨折端的血液循环障碍，影响骨折愈合。对于开放性骨折，扩髓有使污染扩散的危险，Wiss［4］告感染率高达到24%，建议避免使用扩髓技术。而且不扩髓不仅可简化操作，还可减少血运破坏、骨坏死、血管栓塞、脂肪栓塞综合征等并发症及降低感染率。对胫骨多段骨折及开放性骨折，笔者倾向于使用不扩髓技术。

3.4 手术时机 关于手术时机的选择仍有争议，对于闭合性骨折，Solheim［5］建议髓内钉手术应在伤后 8 h内进行，而Bone［6］认为伤后72 h内骨折区的积血是术后感染的隐患，因此建议手术应在伤后3～5 d内进行。笔者认为，闭合性伤口小、污染轻、软组织损伤不严重的开放性胫骨多段骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)可行急诊手术，而对于GustiloⅢA和部分GustiloⅢB型骨折可彻底清创后行跟骨牵引，等软组织条件允许后再行二期髓内钉内固定术。合并较重头胸腹损伤者，先治疗头胸腹损伤，待生命征平稳、身体条件允许时再行骨折手术。

3.5 小切口的应用 闭合性复位对软组织损伤小，但对多段骨折、特别是多段粉碎性骨折难以复位，需多次透视，手术时间长。而小切口直视下骨折容易复位，穿钉顺利，手术时间短，出血量少，并可消除骨折端的积血，减少感染机会，减轻患肢肿胀，防止骨筋膜室综合征等并发症的发生。

3.6 功能锻炼 因交锁髓内钉固定确切，术后便可早期行骨折邻近关节非负重功能锻炼，骨折处长有部分骨痂后患肢可渐进性负重。出现延迟愈合者可将远离此骨折线的锁钉取除，使静力固定变成动力固定，并扶拐部分负重。本组2例骨折延迟愈合者经固定动力化后二月许骨折基本愈合。

3.7 个人体会 ①对胫骨多段骨折而言，锁钉成功是手术的关键，其中关键步骤是限位杆必须固定到位，否则易出现锁钉沉浮现象。②若胫骨粉碎严重无法复位确定长度时，可先将腓骨复位内固定以维持小腿长度，然后再用髓内钉固定胫骨。另外，中下1/3的腓骨骨折亦应同时行内固定术，否则会造成踝关节失稳。③因手术采用非扩髓技术，使用的髓内钉直径偏小，其强度亦相对偏小，且骨折为多段的不稳定性骨折，过早负重易致锁钉或主钉断裂，所以患肢需待骨折处有部分骨痂生长后再渐进性下地活动。④若出现骨折延迟愈合，可将远离此骨折线的锁钉取除，使静力性固定变为动力性固定，有利骨折愈合。

总之，用交锁骨髓内钉治疗胫骨多段骨折，操作简单，软组织损伤小，感染率低，固定确切，可早期功能锻炼，关节功能障碍少，骨折愈合率高，是胫骨多段骨折一种较理想的治疗方法。

［1］Johner R，Wruh O.Clussification of tibial shaft fractures and correlartion withResultsafter rigid internal fixation.Clin Orthop，1983:(178):7-25.

［2］Browner BD.The science and practice of intramedullary nailing.2nded，Baltimore:Willians ＆ Wilkins，1996:209-212.

［3］唐嫄科，刘国平，李继云，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折.临床骨科杂志，2003，6(3):259-61.

［4］Wiss DA，Stetson WB.Unstable Fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop，1095，315:56.

［5］Solheim K，BO O，Langard O.Tibia shafe fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma，1977，17:223.

［6］Bone L，Johnson K.Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68:877.