小儿先天性甲状腺功能减低症32例临床分析

王海玲 王艳红

先天性甲状腺功能低下症（congenital hypothyroidism，CH），简称先天性甲低，是由于甲状腺激素产生或其受体缺陷导致其作用受限而引起小儿代谢水平低下，体格和智能发育严重障碍的内分泌疾病[1]，也是可预防、可治疗的疾病。2007年2月-2012年2月博州医院出生9478例新生儿进行筛查后诊断32例为先天性甲减，现进行回顾性分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月-2012年2月本院出生新生儿筛查诊断先天性甲低患儿32例，均符合CH的诊断标准[2]，共有9478例新生儿筛查，发病率为0.338%。其中男18例，女14例；治疗年龄最早5 d，最晚为5个月，平均1.6个月。32例先天性甲减患儿按照甲状腺功能进行分型，可分为：（1）原发性甲减（T4<6 ng/mL，TSH>40 μIU/mL）16例，占50%；高TSH血症原发性甲低代偿期（T4≥6 ng/mL，TSH>40 μIU/mL）5例，占15.63%；暂时性甲低（T4<6 ng/mL，TSH 20～40 μIU/mL）10例，占31.25%；下丘脑垂体性甲低（T4<6 ng/mL，TSH<正常）1例，占3.13%。据超声发现甲状腺异常10例，甲状腺偏小7例，甲状腺左叶缺如3例。

1.2 方法 所有足月新生儿病例均在出生72 h后采用干血滤纸片方法作为新生儿甲减的初筛[3]，TSH结果大于20 mU/L时，再检测血清T4、TSH，同时结合临床表现而以确诊，并进行治疗和长期监测血清T4、TSH。早产儿可以延缓至出生后7 d采取标本，1例因本院条件有限而转上级医院确诊为下丘脑垂体性甲减，之后在本院随访及治疗。

1.3 临床治疗 甲减一经确诊，应立即予以左旋甲状腺素，定期复查血中甲状腺激素及TSH，治疗方案个体化，及时调整剂量。治疗目标是维持血清TSH<5 mIU/L，TT4、FT4在参考值的50%上线水平[4]。

2 结果

32例患儿除2例（1例严重感染死亡，1例21三体综合征拒绝治疗失访）外，剩余30例均接受正规治疗，坚持长期随访，每次随访每次观察血FT4、TSH变化，同时测头围、胸围、身高、体重，以WHO推荐身高体重测量评价标准、丹佛氏小儿智能发育筛查（DDAT）作为评判智能发育标准。目前，30例患儿中体格发育及智力水平明显落后者4例，其中2例为重度窒息，患中重度缺氧缺血性脑病，1例为早产儿，1例为颅内出血，其余26例体格及智力发育均正常。

3 讨论

3.1 甲状腺功能减低症发病率与预后 目前对甲减达成的共识：甲状腺素可促进中枢神经系统的生长发育，仅微量的甲状腺素不足就足以引起机体代谢障碍、生理功能低下、生长发育迟缓、智能障碍等[5]。世界各地的新生儿疾病筛查结果表明，先天性甲低的发病率在不同国家，不同民族之间差异较小，约为1∶4000～1∶5000。根据张虹玉、包慧对200多万新生儿筛查资料统计，我国先天性甲低的发病率为1∶3624[6]，与本研究发病率接近。而徐艳华等[7]1985-2006年间新生儿先天性甲状腺功能低下症筛查情况进行了回顾，对13 666 750例新生儿进行了先天性甲状腺功能低下筛查，6505例，患病率为49.2/10万（1∶1063）。分析此阶段提示西部地区CH发病率高于东、中部地区，可能是由于西部多山区、高原，较易导致碘缺乏或西部地区筛查覆盖率较小和筛查切值不同所致。随着社会对CH的认识，广泛开展怀孕前和妊娠早期妇女甲状腺功能的初筛，加强妊娠期甲状腺功能的监测及治疗，目前其发病率明显下降。其预后与开始治疗的年龄密切相关，为获得良好的预后，应注意如下：一旦确诊，应立即予以甲状腺素治疗。如出生后就发病，若在生后3个月治疗者，74%的病例智商在90分以上。生后4～6个月治疗者，33%智商在90分以上，但约15%患者可留下不可逆的脑损伤后遗症，而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。如果甲状腺功能减低症在2～3岁后发病，诊断治疗及时，患儿的智力和生长发育和身高完全可以赶上正常水平。但如果治疗太晚，患儿成年身高仍比正常人低。

3.2 治疗方案个体化，足量足疗程 一旦确诊CH，需终生服用甲状腺制剂，不能中断，否则前功尽弃[8]。应尽快开始选用L-T4，在1～2周内使患儿血清T4恢复到正常水平，2～4周血清TSH恢复至正常水平[4]。L-T4应每日1次口服，起始剂量应个体化：新生儿10～15 μg/（kg·d）；婴儿 6～8 μg/（kg·d）；儿童 5 μg/（kg·d），甲状腺发育缺如 15 μg/（kg·d），甲状腺激素合成障碍 10 μg/（kg·d），用药量根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整。首次治疗2～4周后开始复查FT4、TSH，之后定期复查血清FT4及TSH。治疗开始6个月每2～4周1次，6～12月每1～2月1次；1～3岁儿童每3～4月1次，3岁至生长期结束每6个月1次。一般在持续用药1个月至数月后，暂时停药观察T3、T4及TSH变化，若T4、TSH在正常水平则为暂时性甲减，可以停药，若T4低、TSH高则为永久性甲减，应继续治疗[9]。甲状腺发育不良者需治疗时间更长。治疗目标：维持血清TSH<5 mIU/L，TT4、FT4在参考值的50%上线水平[4]。病儿如长期饥饿、感染、疲劳、手术创伤等应激情况下容易诱发甲减危象，应予以重视。要注意观察孩子的精神状况，一般治疗2～3周后即可出现食欲增加，语言和活动增加。在治疗过程中由于孩子生长发育迅速，还应及时补充营养物质和多种维生素，如钙片、铁剂、维生素B、C、A、D等，尤其是B族维生素。

3.3 提高筛查率以早期干预 （1）提高基层医务人的CH知晓率及认知度：基层医务人员CH相关知识不足导致对家长对CH知晓率低，且由于新生儿年龄小，许多家长因为心疼小孩而放弃筛查。（2）首先应该安排专门人员对需筛查人员家属进行宣教，做好采血前解释工作，签订知情同意书，以期每位新生儿得到筛查。（3）正确采血：①培训专门的护理人员进行采血，采血室温度宜在22～25 ℃之间，婴儿出生满72 h后，充分哺乳后进行[10]；②选取采血部位：新生儿足部足够温暖以保证血液顺利流出，宜采用足脚根内外两侧；③采血方法：按摩新生儿足根，常规使用75%的乙醇消毒皮肤待干后，一手用大拇指和食指包绕新生儿足根部并绷紧皮肤，另一手用无菌采血针穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。轻轻用无菌干棉签弃去第一滴血，通过轻微挤压交替放松，以形成较大的血滴，约1 cm，不得局部用力挤压，如挤压超过3次，穿刺点仍未有血液滴出时应重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影响采血效果和质量，每个新生儿取3个血斑，每个血斑≥8 mm，多血斑取血滴入滤纸，血样必须透过采血卡滤纸背面，取血后用消毒棉球压迫止血3～5 min，必要时用胶布加压止血。（4）妥善送血标本，血标本充分晾干，不能互相重叠或竖立放置，避免标本堆积引起交叉污染。取血后妥善保存血样，避免紫外线照射和液体污染，血样保存于4 ℃冰箱，可长期保存以备复查[10-11]。（5）综合分析，避免假阴性病例。无论采用何种筛查方法，由于实验技术的局限性、生理指标的变化和个体的差异，新生儿疾病筛查会出现一定百分比的假阴性，对甲低筛查阴性病例，如临床表现有甲低可疑，仍应提高警惕，作进一步详细检查。（6）建立监管的正规筛查中心：博州地区为40余万人口，到目前为止现仍是本院的儿科及妇幼保健院予以相应的筛查，尚没有设置新生儿疾病筛查中心，筛查质量不能保证。随访制度和评估制度有待于进一步完善，对于阳性或疑似阳性患儿由于经费或其他原因导致不能及时随访，特别是对流动人口的新生儿实行早期筛查及对病例的随访与评估均有待加强。

总之，由于甲状腺激素缺乏的程度不同，CH患儿临床症状出现的迟早及轻重各异，给早期诊断带来了很大困难，通过新生儿筛查可获得早期诊断，根据个体化治疗及足量足程治疗，可获得良好的预后，减少儿童神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担，提供了极佳防治措施，有利于提高国民整体素质。

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