全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道治疗胃贲门癌的体会

徐全宏 李茂新

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其在我国发病率仅次于肺癌和肝癌，居第三位。手术治疗是临床常用的方法，采用何种手术方式是肿瘤外科研究的热点问题，而胃底贲门癌手术方式不一。现就安徽省天长市人民医院2008年4月至2012年6月收治胃底贲门癌行全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道的手术方法治疗作一综合分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年4月至2012年6月我科收治的胃癌患者43例，男26例，女17例，年 龄56～79岁，平均(66.8±7.6)岁，所有患者均经过上消化道钡餐、胃镜及组织病理学检查确诊为胃癌，患者术前X线、CT、超声等均未发现肝、肺等远处转移。该病例中度贫血2例、高血糖1例，术前调整至正常，能耐受手术。临床分期:T1N1 m0期2例，T2N2 m0期23例，T1N2 m0期16例，T2N1 m0期2例。组织病理学分型:高分化黏液腺癌7例，中分化腺癌31例，印戒细胞癌5例。

1.2 一般资料 手术方法:本组所有患者均采用硬膜外+气管插管麻醉下:患者采取经腹根治性全胃切除术治疗，作上腹部正中切口，探查明确后延长切口，向上到达剑突并切除剑突，向下绕脐到达脐下部2～2 cm，沿着横结肠对胃结肠韧带进行处理，到达肝曲和脾曲，并且掀起横结肠系膜的前叶和胰腺包膜，在幽门管的下方分离显露胃网膜右动静脉，将动静脉的根部切断、结扎。在接近肝脏处将肝胃韧带切断，在幽门管上方分离，并且从根部切断、结扎胃右动静脉，分离幽门部之后切断，将十二指肠残端牢固闭合。将脾胃韧带和胃短动脉进行分段切断和结扎，切断胃左动静脉根部，进行结扎，对胃后方和贲门食道下端进行游离。将食道下段左右迷走神经切断，在贲门上部将食道下段3～4 cm切断，从而将全胃切除。在切除过程中将相应部位淋巴结进行清扫，采用食道一空肠Roux-en-Y吻合术重建消化道。

2 结果

全组43例患者术后3～4 d均经口进清流食，术后10 d进半流食，15 d进软普食，发生炎性肠梗阻1例，经保守治疗后痊愈，本组病例未发生吻合口瘘，43例获得随访，最短随访五月，随访结果显示患者术后生存质量明显较术前，体重术后2～3个月体重逐渐恢复到术前正常水平，部分患者体重较术前增加。

3 讨论

恶性肿瘤的临床分期是其预后的决定因素，胃贲门癌的分期也是如此，分期越晚预后越差。胃贲门癌是指食管胃交界线下2 cm内贲门腺体分布区域发生的癌。多年来胃贵门癌的手术疗效没有多大提高，皆因就诊患者多为中晚期。由于其解剖组织学发病部位比较隐蔽，生物学行为的特殊性，易侵及邻近组织及发生淋巴结转移，其早期阶段鲜有症状，早期诊断比较困难，且恶性程度高，尽管近年来开展的上消化道内窥镜检查，能发现许多早期病例。但早期胃癌仍有1%～3%转移，黏膜下层癌的转移率为11%～20%［1］，实施近端胃切除术后癌残留率较高，易发生反流性食管炎、胃瘫、吻合狭窄甚至残胃癌，且胃底贲门癌多属浸润生长，恶性程度高，不少学者主张对胃上部癌行全胃切除术，因此为保证手术中两切端距肿瘤的足够范围，全胃切除术的应用日多，其手术死亡率已下降至5%左右。

3.1 全胃切除手术适应证 随着手术技术的进步及对全胃切除术后营养障碍的纠正，全胃切除的手术死亡率及并发症的发生率已下降至胃部分切除术的水平，全胃切除已成为治疗胃癌的主要手术方式之一。目前认为胃癌行全胃切除术的指征主要有:①.癌肿侵犯2个病区以上。②浸润性生长接近胃的一半。③多灶性胃癌。④侵犯整个胃小弯的病变。⑤胃上部癌已有第二站淋巴结转移;残胃癌。至于晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除术目前存在很多争论，我们认为对于肿瘤较大或有梗阻出血的晚期胃癌患者，手术虽不能达到根治的效果，但也应采取积极的态度，只要患者能耐受手术，切除后可以缓解患者症状和止血，改善生存质量，即使是姑息手术亦可考虑全胃切除，切除病灶再配合其他疗法，可以不同程度上延长生存时间。

3.2 淋巴结的清扫范围 胃癌治疗仍然采用以外科手术为主的综合治疗，外科手术也是目前能治愈胃癌的唯一方法.能否彻底清除已有转移的淋巴组织常是决定患者预后的一个主要因素［2］淋巴结清扫减少肿瘤残留，提高了手术的根治性，严格的淋巴清扫可提高患者的生存率，但是广泛切除无癌转移的淋巴结，可能影响到机体的免疫功能。有证据表明减少手术创伤可以减少机体术后免疫降低的程度。我们认为淋巴结的清扫需要应根据胃癌的发生部位，病理类型、淋巴结转移情况，以及患者的年龄，全身营养状况、重要脏器功能等情况来综合判断，选择对于相应部位的淋巴结，是否预防性过度行淋巴结清扫，目前还存在分歧，因此我们认为避免过度清扫，影响患者术后的恢复。

3.3 术后消化道重建方式 全胃切除术消化道重建术式很多，但是消化道重建的各种术式的着眼点都是一个长期性的效果，全胃切除Y形空肠袢代胃重建消化道方法，其优点是吻合的张力小，可有效地防止反流性食管炎。Y袢具有贮存食物的功能，极少发生倾倒综合征，是全胃切除术后消化道重建的最佳方法。因此Roux-en-Y吻合术是目前最流行的术式之一，本组患者我们均采用空肠食管Roux-en-Y吻合，取得很好的效果，有人建议对全身情况较差，手术已经作为姑息性治疗的患者，可采用最简单的Roux-en-Y空肠食管吻合［3］，以免过大的手术打击影响术后恢复。部分报道指出，全胃切除术后患者变成消瘦、消化功能残废的人，治疗上非常困难，预后差。食管空肠Roux-en-Y吻合术式中吻合口相距长度40 cm左右，术后胆汁在消化道中不易返流，有肯定的临床结果证明该术式有代胃功能，能有效防止返流性食管炎的发生，且手术操作简单，手术时间较短，患者耐受性较好，但由于丧失了正常的食物储存及幽门括约肌功能，食物排空过快，全身营养状况及生活质量欠佳，易产生倾倒综合征，因此我们认为胃底贲门癌根据患者一般情况、术中情况、病变性质等多因素分析后，选择恰当的消化道重建方式经腹全胃切除术有利减少并发症且获得良好的远期效果。

3.4 全胃切除术后并发症 全胃切除术并发症导致胃肿瘤患者短期内预后不良的极为关键的因素，术前纠正肺部感染，戒烟，加强功能锻炼，可以有效防止肺部感染。吻合口瘘是全胃切除术后最严重的并发症，也是导致手术死亡的主要因素之一术后并发症的预防术前纠正贫血、低蛋白血症、控制血糖。研究认为胃癌全胃切除术后不少患者并非死于癌复发，而是死于营养不良术后加强肠内、肠外营养支持，提供合理肠内膳食纤维素，可以保证肠道粘膜的完整性，有效地供给机体营养，维护消化器官形态结构与功能的正常，肠内营养素的存在，减少并发症的发生。选择适当口径的吻合器，吻合后检查吻合圈的完整性，必要时吻合口丝线加强固定。本组患者加强围手术期处理，未发生吻合口瘘病例。

3.5 患者术后生活质量 本组全胃切除术后患者生存质量明显改善，术后患者未发生吻合口瘘、反流性食管炎、倾倒综合征等并发症，五年生存率为16/63.Meta分析显示:PG组和TG组5年生存率差异有统计学意义(HR=0.87，95%，CI为0.76～0.99，P=0.04)，TG组的5年生存率优于PG组。全胃切除术与近端胃切除术的并发症和病死率相当，而5年生存率显示出优势，全胃切除术能够获得更好的远期疗效，Kim等［4］也发现实施TG的Ⅲ期和Ⅳ期的胃底贲门癌患者5年生存率明显高于PG组，因此建议为了获得更高的生存率，除早期胃癌采用PG外，进展期的胃底贲门癌应实施全胃切除术。本组患者经全胃切除治疗，随访结果患者生活质量明显改善，显示出行全胃切除治疗胃底贲门癌具有并发症少，术后生活质量好的优势，本组患者术后生活质量随访结果显示较近端切除术改善。

综上所分析，根治性全胃切除治疗胃癌手术疗效明显，预后良好，只要严格选择适应证，规范手术操作，合理选择消化道重建方式，是减少术后并发症的关键，加强患者围术期的监测与处理，尽可能降低死亡率，并且，值得临床推广应用。

［1］师英强.早期胃癌的诊断及治疗策略.肿瘤研究与临床，2008，20(2):73-75.

［2］孪景武，粱寒，王晓娜.814例胃癌患者的预后因素分析.中国肿瘤临床，2006，33(7):399-4412.

［3］蔡成机.对全胃切除术后选择消化道重建术式的思考.中华胃肠外科杂志，2004，7(1):5.

［4］Kim J H，Park s S，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upperhild of the stomach.wold J surg，2006，30(10):1870-1876.