溃疡型肠结核合并肠膀胱瘘误诊1例报告

金恩鸿 高玉明 唐金福

溃疡型肠结核穿孔病例比较少见，慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘。2012年9月本院收治了1例溃疡型肠结核合并肠膀胱瘘患者，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，64岁，以“间断发热，腰痛，尿频一个月”为主诉，于2012年9月20日以“急性肾盂肾炎”收入院。患者一般状态差，营养状态不佳，轻度贫血貌。查体：体温：38 ℃，呼吸：18次/min，脉搏：112次/min，血压：100/60 mm Hg。心肺听诊未见异常，间断肉眼血尿，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，下腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音弱，余无阳性体征。血常规：白细胞：11.42×109/L，中性粒比率：82.91%。尿常规示白细胞尿，胸片示陈旧性肺结核。既往无手术史，经抗炎、支持及对症治疗20 d，病情无明显缓解。于10月7日发现尿颜色浑浊，且有大便样物质，尿中检出结核杆菌，进一步行膀胱镜检查示：膀胱瘘。膀胱造影示：膀胱及小肠内可见造影剂，诊断为膀胱肠瘘。转入外科继续治疗，详问病史，近半年患者因反复出现发热、排浑浊尿及尿痛，在多个医院以“泌尿系感染”治疗，疗效不佳，体重明显下降。因患者体质差，血钾及蛋白较低，经保守治疗5 d后，于10月16日在全麻下行开腹探查术，术中见腹腔广泛粘连，居回盲部70 cm处回肠有4 cm大小肠壁增生肿物，与膀胱顶部粘连，游离后见小肠与膀胱形成一瘘管。给予行膀胱部分切除术、肠粘连松解术、小肠部分切除术。术后病理示：肠结核。术后切口甲级愈合，饮食及排尿、排便恢复正常。术后10 d出现咳嗽，低热，复查胸部CT示空洞型肺结核，痰结核杆菌培养阳性，考虑肺结核复发，转入结核病防治所继续抗结核治疗。

2 讨论

溃疡型肠结核是肠结核中相对增生型比较多见的一种，常有活动性肺结核，结核杆菌进入淋巴结后，形成含有上皮样组织和淋巴组织的结核结节。结核结节增大时常有干酪样坏死，影响临近肠管的血供，造成黏膜水肿和局限性坏死，坏死组织脱落形成小溃疡，融合增大而呈深浅不一的潜行溃疡。溃疡常为多发，可聚集一处或分散在肠管不同部位，边缘不规则，底部有干酪样物质，其下面为结核样肉芽组织，病变可累及周围的腹膜及临近肠系膜淋巴结，引起局限性腹膜炎及肠系膜淋巴结结核，后者也可呈干酪样变或溃破入腹腔[1]。结核病变发展过程缓慢，受累肠段往往已与周围组织紧密黏着，慢性穿孔则多形成腹腔脓肿及肠瘘，致膀胱及女性子宫常与肠道相通，该病例即回肠与膀胱成瘘道的典型，细菌逆行感染致肾盂肾炎而误诊。本例误诊是由于未详细询问病史，长期以肾盂肾炎治疗，未进一步查找病因。目前，由于耐药菌株的产生，结核病有上升的趋势，应引起医务人员的重视。对长期有低热、盗汗、消瘦、食欲减退等症状的患者，应重视X线、CT影像学检查，结核菌素特异性检查，避免遗漏结核病的诊断。资料证明70%结核病的患者伴有肠结核，对患有结核病及曾经患过结核病的患者，要注意腹部症状，及时诊治。

[1] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：56-58.