烧伤创面感染的临床分析

2013-02-02刘铭然孔瑞枫朴宏鹰

中外医疗 2013年6期

刘铭然孔瑞枫朴宏鹰

大庆油田总医院烧伤整形科，黑龙江大庆 163001

烧伤症患者极易并发创面感染，局部感染细菌还可直接深入到烧伤真皮胶原，并侵入焦痂下组织，引起继发性感染。如果感染范围较广，引发全身症状就发展为烧伤创面脓毒症；如感染病菌进入到血液循环之中，并在其中持续生长繁殖和产生毒素就会引发全身性的严重感染，这就是败血症了；如转变为顽固性感染，则可能形成烧伤残余创面，虽经各种处理措施，这种创面仍较为难愈，严重者甚至会危及到患者生命。因此，探讨防治烧伤创面感染的有效措施具有十分重要的现实意义。

1 导致烧伤创面感染的主要因素分析

烧伤是指机体由于接触高温、电流、腐蚀性、强辐射物质而发生的损伤，根据温度的高低和作用时间的长短，烧伤的程有所不同，一般可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。 Ⅰ度烧伤：常伴轻度水肿，无水疱，皮肤发红剧痛；Ⅱ度烧伤：有水疱，且水疱内充满黏稠而清澈的液体白色或红色液体；Ⅲ度烧伤：表面皮肤变软、发白或呈黑色炭化皮革状（由于皮肤神经末梢严重破坏所致），这类烧伤的患处通常没有痛觉，烧伤局部皮肤会因红细胞的破坏而呈现鲜红色，偶尔会出现水疱。在三种烧伤程度中，Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，尤其是大面积深度烧伤，在进行治疗后，新生表皮较薄、耐磨性差，常会出现因水疱破溃、糜烂而致的残余创面，阻塞真皮内的肝腺、皮脂腺等分泌物，从而形成潴留性小囊泡，引发继发破溃感染。

临床经验显示，影响烧伤感染的因素主要包括以下几方面：①作为寄宿在人体中的条件致病菌。通常情况下细菌不会致病，但如果机体的保护屏障皮肤失去作用，且免疫功能受到抑制时，就会引发内环境的紊乱，产生生理、病理性改变，烧伤创面水肿充血、坏死，使得抵抗力降低，同时为细菌繁殖提供优良培养基；此种情况下，寄宿于体内或外界的真菌就会大量繁殖，进而引发创面细菌感染；②由于失去皮肤的保护，重度烧伤常伴大量液体渗出，这会导致创面敷料、床单等潮湿，给病菌的繁殖和生长提升适宜的局部温湿环境；此外，静脉穿刺输液、气管插管、导尿管留置等侵入性操作和治疗措施，也极易成为诱发细菌感染的因素和重要入侵途径； ③应用广谱抗生素或局部抗菌药以应对烧伤较为严重患者的感染，也会打破人体菌群间原有关系，部分抗生素可能会抑制细菌生长，改变机体菌群间拮抗作用所保持的平衡，导致体内环境微生态变化，进而间接引起真菌的迅速生长。

2 烧伤感染途径及防治措施

2.1 预防烧伤感染的意义

由上面的分析知道，人体表面存在大量细菌，因而在发生烧伤后无法完全避免细菌感染。此外，渗出的炎性物质和液化的坏死组织，也为细菌的繁殖和生长提供了相对适宜的环境，伴随着烧伤创面感染的进一步发展，皮肤的防御功能进一步损失，这也为细菌侵入烧伤创面附近正常组织结构、分泌毒素、大量繁殖，从而引发全身性的严重反应创造了可能。可以说，烧伤感染主要来源于创面、肠道、呼吸道、血液等部位，其中以创面感染最为常见，只有采取有效防治措施，才能预防并控制烧伤创面感染的发生和发展，才能为烧伤患者的诊疗和愈后提供有力支持，对于推动烧伤患者的高效治疗具有重要现实意义。

2.2 有效防治烧伤感染的措施探讨

在分析了烧伤感染原因及预防意义的基础上，只有把握住防治感染的主动权，控制感染源，才是防治烧伤感染的有效措施。其主要感染途径包括创面、泌尿系统、呼吸系统、胃肠道等，所以应从这几个环节采取措施预防烧伤感染。

2.2.1 烧伤创面的处理必须要对患者入院时首次清创操作重视起来，应以简单适度的原则来清除烧伤创面的溃烂或烧焦的组织，以及创面上附着的化学物质等异物。创面的处理应以创面不出血及患者无痛为宜；对于烧伤造成的无法吸收水泡，应在消毒后行穿刺放液操作，为保留表皮，通常对创面不作冲洗；如果是化学烧伤的话，必须尽快对局部化学物质予以稀释，并用大量的清水进行冲洗，冲洗的时间一般不得少于15 min 钟。

清创后要对创面给予及时的保护，还要对创面渗液情况进行严密地观察，以使创面敷料保持清洁。如果创面的敷料受到污染或被渗液浸湿，应及时进行更换。在治疗过程中，要注意应用远红外线照射，并尽最大可能采用暴露疗法。对于尚未发现感染症状的烧伤患者，要特别注意其创面及周围有没有出现红肿、水泡及渗出等感染迹象。如果烧伤创面有脓性分泌物、异味和坏死现象出现，则说明已发生腐败细菌的感染，应定期对创面分泌物进行细菌培养，并按照培养结果合理使用抗菌素类药物。对于感染症状明显的患者，应当马上除去溶解痂皮、焦痂及分泌物，创面坏死组织也要予以刮除，再用2%的络合碘或1%的新洁尔灭溶液对创面进行浸泡清，并用诺氟沙星混悬液对创面进行湿敷和包扎处理。对于使用包扎疗法的烧伤病患，要注意患者的异常表现，如出现创面持续性跳痛或疼痛加剧以及体温升高、烦躁不安的情况，则需打开敷料及时检查创面感染的变化。对发生败血症及创面脓毒症的，由于创面情况常常会发生恶化，所以更应对坏死班数量增加和护展速度密切观察，对非创面的健康皮肤也要对出血点与坏死班予以高度的重视和警惕，这样才能及时应对可能出现的烧伤感染恶化问题。此外，对暴露创面痂下是否有感染积脓也要细心观察，才能及时处理可能的感染问题。

烧伤治疗的终极目的是创面修复的实现。创面愈合质量事关患部功能与外形的恢复效果，愈合时间也对病情的发展产生直接的影响。所以采取有效的创面清理措施，不仅有利于烧伤感染的控制和减轻，更有助于控制创面修复时间、减少内脏器官并发症、提高大面积烧伤治愈率，因此必须予以高度重视。

2.2.2 烧伤患者呼吸系统病菌感染的防治措施严重的烧伤患者，多伴发吸入性损伤，而重度吸入性损伤病死率达80%，其死因多为肺部感染及因感染而引起的呼吸功能衰竭。因此，对中度以上吸入性损伤患者，应采取如下防治病菌感染措施：实施预防性气管切开术，进行必要的气管内灌洗和吸痰，加强气道的雾化和湿化措施。采取利于病患排痰的措施（叩背、翻身或使用盐酸溴索等排痰类药物）；进行导管给氧，若需呼吸机支持,应果断予以机械通气。

2.2.3 烧伤患者泌尿系统病菌感染的防治措施由于烧伤严重患者卧床较久,可能长时间保留导尿管,尤其是烧伤部位在会阴部时，更可能出现尿路的逆行感染。在治疗过程中，应当重视会阴部的清洁护理,并尽早将导尿管拔除，以有效降低泌尿系统的感染。

2.2.4 烧伤患者胃肠道病菌感染的防治措施作为人体最大内毒素与细菌库，在发生严重烧伤后，肠道的免疫学、生物学及机械屏障均遭破坏，这往往会引起肠道内的内毒素和细菌移位入血。因此，必须采取综合防止内毒素血症发生的有效措施。如：口服双歧杆菌等具备抗菌定植作用的生态制剂；为维护肠道的屏障功能，烧伤早期应及时补充谷氨酰胺；应用抗氧自由基药物以最大限度减轻可能对黏膜造成的损害；24 h 内对隐匿性休克进行纠正；在进行复苏补液时要注意缩短肠道缺血时间措施的应用。

此外，合理使用抗生素也是预防烧伤感染的有效措施。如：避免局部应用抗生素，严重烧伤治疗中高级抗生素早用早停，以抗生素药物代谢动力学为依据正确给药，定期轮换使用抗生素。