休克患者的临床护理探讨

2013-02-02崔梅花

中外医疗 2013年6期

崔梅花

大庆油田总医院集团解放晨晖社区卫生服务中心，黑龙江大庆 163000

休克是以组织灌注减少和细胞代谢受损为特征的综合征。休克是一个复杂的过程，尽管不同类型休克的病因、初期表现和处理对策是不同的，但是细胞的低灌注引起的生理反应却是类似的。通过抢救末梢循环状况改善，四肢皮温上升；脱水征象改善，尿量增加；血容量恢复，血压、脉率逐渐恢复正常；呼吸困难减轻，缺氧征改善；在治疗期间无意外伤害发生；不出现感染症状，血象正常[1]。为了探讨休克患者的抢救及护理方法，该研究选取临床2010年1月—2012年6月收治的30 例休克患者抢救护理方法分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30 例均为该院收治的休克患者，男19 例，女11 例。年龄30～45 岁，平均年龄33 岁。消化道失血性休克7 例，创伤性失血性休克18 例，感染性休克5 例。

1.2 治疗

结合患者病史体格检查和临床发现来确定诊断；采取措施控制或去除灌注降低的原因；防止靶器官的功能障碍；首先确保患者气道开放，必要时气管插管，保持充分的氧供。机械通气以支持氧的输送，保持动脉氧饱和度在90%或以上(PaO2>60 mmHg)，以避免低氧血症(见人工气道：气管内插管，氧疗，P734 和机械通气)。通过液体替代和药物治疗来维持动脉压和循环血容量。

2 护理

2.1 一般护理

维持正常体温适当保暖，但不可体表加温，以免烫伤、增加局部耗氧及扩张皮肤血管而加重内脏器官灌注不足，休克病人体温过低时，应以增加室温、增加衣物及被服来保暖。调节适宜的环境温度，以18～20 ℃较好，不应过高或过低；保持环境安静，减少不必要的活动，让病人充分休息。对焦躁不安、神志不清的病人，应适当约束或加床旁护栏，保证病人的安全，防止意外损伤。预防并发症如各种感染、压疮、深静脉血栓、管道滑脱等。

2.2 心理护理

患者和家庭在面对威胁生命的危急情况时，焦虑和恐惧的影响常被忽略或低估。焦虑、恐惧和疼痛可加剧呼吸窘迫以及增加儿茶酚胺的释放。护士应该评估和监测患者的焦虑和疼痛，如果必要的话，可通过用药来降低情绪对需氧量的影响。与患者及其家属交流也可减少焦虑和恐惧。与患者和家人的交流应该包括：随时与病人或其家人交流，尤其是患者插管或患者处于昏迷时。在进行操作前，简单的解释操作以及关于目前治疗的计划和基本原理的信息。如果患者问及关于他或她病情的进展和预后时简单如实回答。避免在患者可能听不到的地方谈论病人。听觉是最后消失的感觉，尽管患者不能回应，但他或她还可能听得到。向患者家人和重要亲友告知患者的情况，提供安慰和支持。

2.3 保持呼吸道通畅和吸氧

大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。及时清理呼吸道异物，必要时作气管切开；对昏迷或神志不清的病人，应将其头偏向一侧，避免误吸、窒息。常规给氧，氧流量为6～8 L／min，若病情好转，可间歇性给氧。若血压平稳可给予半卧位以利呼吸，指导病人做深呼吸以增加肺泡通气量。肺水肿的病人用乙醇湿化给氧，可改善通气。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。

2.4 病情观察

脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒，说明循环血量已基本足够；如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。休克者脉搏细速、呼吸急促、收缩压<90 mmHg、脉压<20 mmHg，表明休克存在；血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸＞30 次／min 或＜8 次／min 表示病情危重。休克时机体代谢紊乱，可出现酸碱平衡失调，常见的是代谢性酸中毒，此外，休克早期由于过度通气还可发生呼吸性碱中毒。一般经积极扩容治疗，组织灌注改善后，酸中毒多可消失。目前对休克病人酸碱失衡的处理，多主张“宁酸勿碱”，早期不宜用缓冲剂，对重度休克、pH<7.20 者，应静脉滴注碳酸氢钠0.5～1.0 mmol／L 并根据血气分析结果调整药量。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重[2]。大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有淤斑，四肢温冷；如果肢体皮肤干燥、红润、四肢转暖，说明末梢循环恢复。观察休克变化简便而有效的指标。若尿量少于25 mL／h，表明血容量不足；尿量＜17 mL／h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾衰竭；尿量＞30 mL／h 时，表明休克在改善。定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、 CVP 及PCWP 等检查，了解休克状态和治疗效果。

2.5 扩充血容量的护理

休克病人至少应建立两条静脉通路，一条供快速补液扩容，一条供输入各种需控制速度的药物如心血管活性药物等。补液速度应根据病人心、肺功能，失血、失液量及临床监测情况来决定。有条件时最好采用中心静脉置管，快速补充血容量的同时监测中心静脉压，有利于随时根据病情调整补液速度，防止并发症及意外。密切观察病情变化，每15～30 min 测量T、P、R、Bp，观察病人的意识状态、颈静脉充盈程度、皮肤黏膜色泽、肢端温度和尿量，准确记录出入量，记录输注液体的种类、量及时间，观察补液效果，警惕急性肺水肿的发生。有条件时最好采用中心静脉置管，快速补充血容量的同时监测中心静脉压，有利于随时根据病情调整补液速度，防止并发症及意外。

2.6 药物治疗的护理

低血容量性休克的治疗过程中，常应用强心剂、血管收缩剂及血管扩张剂，需在充分复苏的前提下结合具体情况慎重选用。血管活性药物应从低浓度、慢速开始，有条件时最好采用微量输注泵以利于根据需要准确调整滴速。输注过程中密切监测血压变化，根据病情变化随时调整药物用量、滴速及用药种类，使血压维持在较好水平，有效改善组织灌注。一般开始时应每5～10 min测量1 次，待血压平稳后改为每15～30 min 测量1 次。输注强心药时最好用心电监测仪监测。血管收缩剂外渗，可导致局部组织坏死，应经常巡视，观察局部情况，一旦外渗应立即回抽后拔针，局部以0.25%普鲁卡因封闭，更换注射部位。皮质类固醇的应用早期大剂量用于治疗休克，可提高生存率，但有使机体抗感染能力下降、伤口愈合延迟、促使应激性溃疡发生的危险，使用时应注意预防并观察。

2.7 防治感染护理

由于外伤或休克时机体免疫功能下降，容易引发感染，应注意预防。加强对体温和其他感染征象的观察，外科感染病人若体温异常增高或突然下降，病情加重，出现神志改变，面色、脉搏、血压、尿量等相继改变时须警惕感染性休克的发生。在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，避免医源性感染；对有创伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥；加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素。感染性休克病人常有心肌和肾损害，过多的补液将导致不良后果，补液不足又难以纠正休克，补液时应加强对心功能和肾功能的监测，根据病情适时调整输液速度和输液量。感染性体护理维持体液平衡，生命体征平稳；组织灌注得到改善，末梢循环状况改善；体温维持在正常范围内，病人缺氧纠正，气体交换正常。