糖尿病与甲状腺功能亢进症并存23例临床分析

朱蕾

云南省楚雄彝族自治州人民医院内分泌科,云南楚雄675000

糖尿病和甲状腺功能亢进症(甲亢)均是临床常见的内分泌疾病,其发病均与自身免疫、遗传、环境等因素有关,二者并存并不少见,由于临床表现具有一定的相似性,临床上易发生漏诊.为探讨糖尿病与甲亢并存患者的临床特征,为今后诊治提供借鉴,现对该院2006年1月-2012年6月收治的该类患者23例进行回顾性分析并报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治糖尿病与甲亢并存患者23例,男7例,女16例,男女比例为0.44∶1,年龄30～75岁.

1.2 研究内容

回顾性分析23例患者的临床资料,包括首发症状及主要临床表现,血糖,甲状腺功能,血脂,心电图和心脏彩超.

2 结果

2.1 疾病分类

23例患者均为2型糖尿病(100%),弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)21例(91.3%),结节性甲状腺肿伴甲亢2例(8.7%).甲亢先发病者7例(30.4%),相距病程3个月～26年;糖尿病先发病者11例(47.8%),相距病程1～10年;二者几乎同时发病者5例(21.7%).有糖尿病家族史者5例,有甲亢家族史者2例,有1例患者同时有甲亢和糖尿病家族史.

2.2 临床表现

首发症状以心悸为主者18例(78.3%),体重减轻为主者12例(52.2%),体重下降5～19 kg,比单纯甲亢或糖尿病患者更为明显,其他症状包括多饮、多尿、多食、乏力、多汗、大便次数增多等.合并糖尿病酮症酸中毒1例,糖尿病视网膜病变5例,糖尿病周围神经病变7例,糖尿病肾病2例,甲亢性心脏病2例,浸润性突眼1例,白细胞减少1例.

2.3 辅助检查

FPG 7.5～18.3 mmol/L,2hPG 12.6～30.8 mmol/L,HbA1c 7.3%～11.9%.总三碘甲状腺原氨酸(TT3)1.65->6.00ng/mL(0.58～1.59),总甲状腺素(TT4)12.36->24.00 ug/dL(4.87～11.72),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.9->30.00 pg/mL(1.73～3.71),游离甲状腺素(FT4)1.84->6.00 ng/dL(0.70～1.48),促甲状腺素(TSH)0.000-0.02 μIU/mL(0.35～4.94)(注:检测方法为化学发光法,括号中数值为该院参考值).TC 2.35～5.23 mmol/L,TG 0.82～1.94 mmol/L,HDL-C 0.89～1.67 mmol/L,LDL-C 2.12～3.47 mmol/L.心电图发现窦性心动过速21例(91.3%),心房纤颤2例(8.7%),频发房性或室性期前收缩5例(21.7%),ST-T改变4例(17.4%).2例甲亢性心脏病患者行心脏彩超检查均发现心脏明显扩大.

2.4 治疗及结果

所有患者给予合理饮食控制,并发糖尿病酮症酸中毒者首先补液、持续静滴小剂量胰岛素0.1 U/(kg.h)及适当补碱纠正酮症酸中毒;合并心力衰竭者给予扩血管(硝普钠、多巴胺微量泵持续静脉滴注)、利尿和强心(去乙酰毛花甙静脉注射或地高辛口服)治疗;合并白细胞减少症者给予升白细胞治疗(重组人粒细胞集落刺激因子、利可君、氨肽素).单纯口服降糖药物(二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲)治疗14例(60.9%),预混胰岛素30 R/50 R治疗8例(34.8%),胰岛素剂量0.3～0.6 U/(kg.d),甘精胰岛素治疗1例(4.3%).同时给予抗甲状腺药物治疗(甲巯咪唑10 mg tid或丙硫氧嘧啶100 mg tid),根据心室率给予β受体阻滞剂治疗(普奈洛尔10～15 mg tid或美托洛尔25～50 mg tid).23例患者经治疗后多饮、多尿、多食、心悸、乏力、多汗等症状减轻,体重增加,血糖得到较好控制(FPG 5.4～7.3 mmol/L,2hPG 6.8～11.2 mmol/L),2例心力衰竭患者心功能均恢复正常,所有窦性心动过速患者心电图恢复正常,1例心房纤颤患者心电图恢复正常,1例浸润性突眼患者因合并十二指肠活动性溃疡而未能进行糖皮质激素冲击治疗,突眼症状没有改善,1例白细胞减少患者随甲亢控制后逐渐停用升白细胞药物.

3 讨论

3.1 糖尿病与甲亢并存的临床特点

①由于女性的甲亢发病率高,两病并存的患者多见于女性;②由于甲状腺激素(TH)对心脏的正性变时效应,心悸症状多见,多数患者伴有快速型心律失常;③由于糖尿病和甲亢均为消耗性疾病,消瘦、多食症状往往比单纯甲亢或糖尿病患者更为严重和多见;④由于TH影响脂代谢,高脂血症较单纯糖尿病患者少见.

3.2 糖尿病与甲亢并存的发病机制

3.2.1 遗传和免疫学因素甲亢和糖尿病的发病机制均存在遗传和免疫学基础,研究发现二者的基因缺陷常在同一染色体上,在一定环境因素的影响下很可能发生免疫疾病之间的重叠现象[1].

3.2.2 TH对糖代谢的影响己糖激酶和磷酸激酶的活性增加使肠道葡萄糖吸收明显增加;交感神经活性增强、血浆胰升糖素升高,以及肝脏对胰升糖素反应性增强,导致肝脏葡萄糖产生增加;代谢率增高使胰岛素清除率增高;上述因素均导致甲亢患者的糖耐量减低,甚至发生糖尿病[2].

3.2.3 TH导致β细胞损伤及分泌功能缺陷甲亢患者的空腹和餐后胰岛素原水平增加,而且血糖升高时胰岛素的分泌不能相应增加,提示甲亢患者存在β细胞质与量的缺陷[3].研究发现,甲亢状态下存在明显的氧化应激,并证实氧化应激可致β细胞凋亡;TH与β细胞中的核受体结合后,能直接调节胰岛素的基因表达,影响胰岛素分泌;TH能通过甲状腺激素释放激素(TRH)调节β细胞的生长及发育;TH还可以通过生长抑素、儿茶酚胺、连接肽酶、细胞因子(IL-1β、IL-6和TNFα)等影响胰岛素分泌或胰岛素敏感性;所有上述机制均能造成β细胞损伤和胰岛素分泌缺陷,引起IGT和糖尿病[4-5].

3.3 糖尿病与甲亢并存时防止漏诊的对策

当糖尿病患者体重下降明显、伴有高代谢症候群、常规治疗血糖控制效果差、无明显诱因出现酮症或酮症酸中毒及心脏并发症者,应考虑伴发甲亢的可能,尽早进行甲状腺功能测定.建议所有甲亢患者均进行FPG和2h PG检测,必要时行OGTT明确糖代谢诊断.

3.4 糖尿病与甲亢并存的治疗原则

明确诊断后应同时治疗糖尿病和甲亢.由于二者均为消耗性疾病,治疗早期的饮食控制不宜过严,并避免摄入高碘食物和药物.β受体阻滞剂可掩盖低血糖发生时的交感兴奋症状和体征,应加强血糖监测,避免严重低血糖发生.建议对病情重、体重下降明显、血糖显著升高的患者及早采用胰岛素治疗.随着甲亢的控制,应及时调整口服降糖药物或胰岛素的用量,以避免低血糖的发生.甲亢治疗方案根据适应症进行选择,抗甲状腺药物的维持时间适当延长,手术治疗前要兼顾甲状腺功能和血糖的良好控制,重视围手术期的血糖管理,避免诱发酮症或酮症酸中毒.

[1]田浩明,贾海燕.甲状腺功能亢进症伴糖尿病的诊断和治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(9):651-652.

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