乳腺纤维瘤手术切除治疗探讨

孟庆榆 白 山 王庆霞 乔 良

大庆油田总医院，黑龙江大庆 163001

乳腺纤维腺瘤是女性常见的乳房良性肿瘤， 主要为乳房肿块，肿块多发生于乳房外上象限，除肿块外，患者常无明显自觉症状，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。 一旦诊断，原则上应手术切除，手术切除包括肿瘤在内的部分腺体组织，手术标本常规送检[1]。 为探讨乳腺纤维瘤手术切除治疗纤维腺瘤疗效，该研究收集该院2011年2月—2012年2月收治的乳腺纤维瘤患者40 例行手术切除纤维腺瘤治疗， 效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组40 例乳腺纤维瘤患者，年龄18～43 岁，平均32 岁。 其中单发31 例，多发9 例。

1.2 辅助检查

初期乳腺腺体可呈多发的颗粒结节状，直径0.5～3.5 cm，也有腺体呈条索状，严重者整个或部分腺体呈盘状，质较韧。 其中纤维瘤体直径＜1 cm 25 例，2～3 cm 有13 例，2 例＞3 cm。 B 超显示肿瘤内呈中、低回声反射，回声光点分布均匀。 以纤维组织成分为主的纤维腺瘤，回声光点增强粗糙。 肿瘤多数呈圆形或椭圆形，少数呈分叶状或扁平状，包膜完整，肿瘤后方回声不衰减或稍有增强，可见侧方声影。 X 线上，乳腺纤维瘤表现为圆形或卵圆形肿物，近似正常腺体密度，边缘光滑、整齐、锐利，周围脂肪组织被挤压后可形成一约1 mm 宽的透亮环。

1.3 方法

平卧位，患侧上肢外展90°，多为局部浸润麻醉。 乳房的皮纹基本上呈同心圆，环绕乳晕。 乳晕边缘或乳房下皱褶的切口，虽可获得最不影响美观的瘢痕，但不适于距离较远的纤维腺瘤切除。肿瘤距乳晕2～3 cm，则应直接在肿瘤表面，按放射状做切口。 肿瘤切除皮肤切开后，用手术刀将皮下脂肪与乳腺组织分离，然后切开乳腺组织达肿瘤包膜外，电烙所有出血点，保持手术野清晰。显露出纤维腺瘤包膜后，将其切开，若肿瘤如同脱壳而出，没有任何粘连，则包膜可予保留。 若在包膜与纤维腺瘤之间有粘连，则应切除包膜及其边缘的乳腺组织。 缝合肿瘤切除后，乳房部位造成一个深凹陷，可间断缝合深部或者不予缝合。 因为缝合过多该处可造成包块，术后数月或数年后，很难与实性肿瘤区别，故大多凹陷无须做修复缝合。 若术中止血完全，间断缝合皮肤，可不置引流，这将有助于防止静脉性渗血。

2 结果

所有病人均治愈，肿物病检结果均为纤维瘤。

3 讨论

乳腺纤维腺瘤由增生的纤维组织与腺上皮组成，乳腺纤维瘤的发生原因目前尚不十分清楚，由于该瘤好发于性功能旺盛时期，且妊娠可加速乳腺纤维瘤的生长，因此认为与雌激素的刺激有密切关系，某一区域的乳房组织腺上皮细胞或纤维细胞对雌激素的异常敏感而发生过度增生即形成肿瘤。 大体形态上多有完整包膜，切面质地均匀或粗颗粒状隆起，呈灰白色或淡红色，瘤体略外翻。 根据瘤体的生长部位、体积大小、组织结构等，将乳腺纤维腺瘤分为腺瘤样纤维腺瘤、导管内型纤维瘤、管周型纤维腺瘤、囊内纤维腺瘤、混合性纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、多型性纤维腺瘤、副乳腺纤维腺瘤等[2]。 管内型及分叶型的切面可见黏液样光泽、大小不等的裂隙；管周型的切面呈颗粒状；囊性增生型纤维瘤的切面见小囊肿；病程长的纤维瘤间质常呈编织状且致密，偶见钙化或骨化区。

乳房肿块一般为外上象限的单发结节，少数多发性，也可双侧乳房先后或同时发生，肿块呈圆形或椭圆形，质地坚实、表面光滑、边界清楚、活动良好，无压痛及乳头分泌物，腋窝淋巴结无肿大，基本可以肯定诊断。乳腺纤维瘤X 线平片表现为圆形或椭圆形阴影，密度均匀，边缘光整锐利。 多发性乳腺纤维瘤表现为均匀一致、中等密度的阴影，大小不等，无血管增多现象。 较大的瘤体肿块边缘可呈分叶状，但光整，界限清晰。 肿块周围脂肪组织被挤压后可出现一薄层的透亮晕， 钙化极少见， 多发于瘤体内，形状为片状、粗颗粒状，轮廓不规则，应与乳腺癌钙化相区别。 乳腺纤维瘤超声能显示乳房各层次软组织结构及肿块的大小、形态、密度。 图像呈圆形或椭圆形弱回声肿块，轮廓清晰，边界整齐，内部回声均匀，可有侧边回声，后壁回声增强，有的呈“蝌蚪尾”征肿块。 内一般为弱回声，亦可见到中等强度的回声，但分布均匀，某些实性腺纤维瘤透声性很好与囊性相似。 彩色超声检查肿瘤的边界清楚，包膜完整光滑，轮廓规则，部分包膜较强时有侧壁声影，内部为均质的较低回声或等回声，肿瘤较大时呈分叶状，瘤体囊性变内部可出现液性暗区，少数肿瘤钙化，呈强回声光斑，后方有声影。 彩色多普勒显示小的肿瘤无血流信号或偶见点状血流信号，多普勒为低速血流频谱。 较大肿瘤彩色多普勒可显示肿瘤内部或边缘有血流信号，流速较低，巨大纤维瘤血管密度大，血流速度快，与恶性肿瘤表现相似。 纤维腺瘤内的血管一般阻力较低，舒张期可有持续正向血流，以RI≥0.70 作为纤维腺瘤的诊断标准，与乳腺癌鉴别诊断准确率为86.6%。

因此一旦诊断，原则上均应手术切除。 由于妊娠、哺乳期内分泌环境发生变化，纤维瘤会迅速增大，因此，妊娠前应将肿瘤切除。 由于纤维腺瘤有时并不完全有明显包膜，故不宜做肿瘤摘除术， 应作包括肿瘤及其周围至少0.5 cm 正常组织在内的局部切除术或行乳腺区段切除术。 乳房纤维腺瘤虽属良性，但有恶变可能，故一旦发现，应手术切除，切下的肿块需常规进行病理检查。 由于妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。 在手术切口的选择方面，传统认为，为避免损伤乳管而形成乳漏，应做放射状切口，此种手术虽然操作容易，但所留瘢痕常使女性感到苦恼。 该院采用隐蔽切口施行手术取得了良好的效果。 例如，乳晕下肿块沿乳晕边缘做弧形切口，深部的肿块或乳房后肿块沿乳房下缘做弧形切口。 内镜手术利用内镜将肿块从腋下摘除，但操作复杂，费用昂贵。 值得注意的是，术前必须结合病史、体征和乳腺B 超、钼靶X 线等检查明确诊断， 微创切除应用于乳腺纤维腺瘤等乳房良性病变的切除[3]。 手术创伤小、痛苦少、瘢痕微(3 mm)，外观效果满意，在经济条件许可下，有望替代传统的手术方式。

乳腺良性疾病手术一般切口均较小，手术操作简单，组织损伤小，不易发生感染，出现明显瘢痕增生并不多见。 早期瘢痕增厚变硬，毛细血管极度充血，呈潮红或暗紫色，痛痒剧烈，严重影响生活，但1～2年后可逐渐变平软。 对瘢痕增生明显或有症状者可用局部注射泼尼松龙软化瘢痕，也可选用软化瘢痕的敷贴外用。 对瘢痕疙瘩可行切除，但切除后容易复发，复发后生长很快，因此术后应配合放疗及激素治疗。 乳头乳晕坏死为乳房手术较严重的并发症，二者坏死后严重影响乳房的外观，而乳头乳晕再造难以保证其真实感。 一般于术后1～2 d 会出现缺血或坏死表现，如已完全坏死则呈紫黑色，逐渐固缩，直至脱落。 有时虽有皮肤血液循环障碍，但未完全坏死，可能仅为表皮坏死，这时可表现为皮肤呈暗紫色，表皮可略呈白色，并可能有水泡。 此时应保持干燥，如无感染，真皮组织生长，痂皮脱落愈合。 乳晕周围切开时不宜切透真皮层，皮瓣不宜太薄，注意保护真皮下血管网。 手术中使用电刀时应注意，避免电流过大及反复在一处切割，或一次切割太厚的组织， 以保护真皮下血管网及对乳头乳晕的血液供应。 手术操作轻柔，减少组织损伤。 对已发生坏死的部位应注意预防感染，待坏死组织脱落后，创面新鲜时根据缺损范围行游离植皮或局部旋转皮瓣修复创面。 如皮肤血运不好，呈暗紫色，尚未发生完全坏死，可行理疗，局部用硫酸镁溶液或酒精湿敷，可能改善局部血运，避免发生皮肤全层坏死。 坏死的表皮可结痂后自然愈合。 如发生乳头乳晕坏死，可取部分对侧乳头及小阴唇皮肤在坏死组织脱落后行乳头乳晕游离移植，或用文身法使乳头乳晕区着色。

[1] 李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2006:343.

[2] 张国，徐存东.小切口切除乳腺纤维瘤191 例观察[J].中国社区医师，2005，7（127）：49.

[3] 徐少明.内镜手术治疗甲状腺疾病的应用现状[J].中国实用外科杂志,2003,23(3)：181-183.