临床药师参与1例肿瘤病人治疗方案选择的药学实践

2013-02-02司丽

中外医疗 2013年6期

司丽

河南新乡市第一人民医院药剂科，河南新乡 453000

肿瘤病目前在我国是一个多发病，肿瘤病人化疗方案的选择常关系到患者的生命期和生命质量，临床药师可利用自身对药物了解的优势，参与到患者治疗方案的制定，提高药物疗效，避免无谓的浪费和耐药的发生[1]。该文以1例肿瘤病人化疗方案选择中如何发挥药学优势，促进患者康复，探讨临床药师在医疗活动中的重要作用。

1 病例资料

患者：女，年龄62岁。一年前因发热咳嗽入院。经胸部CT，胸水病理，淋巴穿刺，组织病检诊断为非小叶细胞肺癌（NSCLC）。行6周期表柔吡星+顺铂+氟尿嘧啶治疗。病情出现缓解。停止治疗。近1个月来出现骨关节疼痛，行走不便。门诊CT显示为肺癌骨转移。随入院治疗。主诉近3个月未进行化疗，患者无高血压，冠心病史，无药物过敏史。

入院查体：卡氏（KPS）平分 70，体温 36.5 ℃。脉搏（CP）86 min，血压（BP）120/80 mmHg。查肝区无扣疼，腹平软。无压疼无反眺疼。双肺未闻干湿啰音。

入院诊断：肺癌骨转移。

2 主要治疗过程

患者入院后，给予吉西他滨1 g/m2治疗，1～8 d静脉滴注，顺铂25 mg/m2,1～3 d静脉滴注，21 d为1个周期。同时给予核糖核酸增强免疫力，复方甘草酸酐粉保肝。化疗期间给予心电监护和血压监测。化疗前给予5 mg拖烷司琼止吐。化疗后第1天行唑莱膦酸静滴。化疗结束3 d后，出现咳嗽双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。WBC：2.4×109/L考虑为炎症。痰培养正常菌群生长正常，痰图片有真菌出现。加口服氟康唑2次/d，重组人粒细胞刺激因子200 μg，1次/d，皮下注射，3 d后，患者咳嗽痰多症状明显好转。疗程结束出院[2]。

3 治疗结果

患者肺部肿瘤明显缩小，关节疼痛明显缓解。

4 药学监护

4.1 评估化疗方案的合理性

肺癌为全球第一癌症杀手。目前国际上公认的中晚期NSCLC的化疗方案为含铂类方案。针对病人入院时已经发生了骨转移，属于晚期，失去了手术机会，采用了综合治疗方案。吉西他滨是周期特异性抗代谢类抗肿瘤药。它可以阻止细胞DNA合成从G期向S期转化。吉西他滨二磷酸盐（dFdCDP）抑制核糖核酸还原酶，从而减少DNA合成和修复所需要的脱氧核苷酸的量（尤其是dCTP）。吉西他滨代谢的三磷酸盐（dFdCTP）与dCTP竞争结合进入DNA链，插入到DNA链中脱氧胞苷的位点。DNA链合成停止，进而DNA链断裂，细胞死亡。顺铂为非周期特异性药物是治疗肺癌晚期的一线用药。其作用机制是作用于DNA链间和链内铰链，形成DDP-DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合破坏了DNA的结构和功能。将吉西他滨与顺铂联合使用，吉西他滨会使顺铂在DNA中浓聚，使DNA铂化从而增加了顺铂的靶向性。提高了顺铂的药理作用。而顺铂也增加了吉西他滨所致断裂DNA双链的变性。两药合用，具有协同作用，从而提高了治疗的有效率。综合考虑，此方案合理可行[1-2]。

4.2 化疗结束后唑莱膦酸氟康唑和人粒的选择

由于患者出现了骨转移的表象和指征。双氮二膦酸盐-唑莱瞵降低破骨细胞活性诱导破骨细胞凋亡的特性，同时还有降低肿瘤细胞侵润和黏附，减少肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞死亡的作用。应用于该病人不仅可以辅助化疗效果，更主要的是可以增加患者的骨沉积，减缓并修复病人的骨破坏。缓解病人的骨疼，提高病人的生命质量，一举两得。该患者化疗后第4天出现了感染症状，考虑到患者痰培养有真菌感染迹象，采用药师建议，口服氟康唑同时给予升白针，予以提高自身抵抗力[2]。

4.3 药学监护

医生在化疗时正常进行了血压和心电监护。临床药师根据吉西他滨和顺铂都有骨髓抑制和肾脏毒性，而且吉西他滨如果过量没有可解药物。提出了加强肾功能监测的建议和在吉西他滨输注时严格按计量计算。使用唑莱膦酸注意低血镁的发生和肾脏的损害。在没有低血镁和肾损伤的出现可以按疗程应用，将对病人的骨破坏有很好的治疗。白细胞减少以及后来的真菌感染都在临床药师建议下做了对症治疗。临床药师还提出氟康唑治疗中可发生轻度转氨酶升高，如出现肝损伤则中断氟康唑治疗[2]。

4.4 顺铂的水化

由于顺铂具有肾脏毒性，长期使用，会对患者肾脏功能造成影响，因此，顺铂使用之前，一定要进行充分的水化，顺铂的注入量至少要达到2500 mL/d，如果给予患者顺铂静脉滴注，则使用剂量至少要有2000 mL/d。

4.5 实施药学监护

给予患者化疗治疗的过程中，临床药师一定要谨记医生的叮嘱，严格按照医嘱执行患者用药，并且还要对药物治疗后可能会产生的不良反应及药物疗效进行详细的观察，给予患者足够的监护，保证用药安全[3]。

4.5.1 执行情况在该研究病例中，临床药师主要是根据医嘱、化疗方案以及给药顺序，指导护理人员给药，并且还要充分监督护理人员的给药过程，保证给药剂量无误。同时，临床医师还要详细了解各种药物的相关用药规定，如：顺铂配置之后，给药浓度绝对要在1 mg/mL以下，给药时间不能短于0.5 h。

4.5.2 监护不良反应临床医师要针对化疗药物可能会出现的不良反应进行详细的监护，并且制定针对性的监护计划。如：使用顺铂之后，患者可能会出现胃肠道反应、耳毒性、肾毒性以及骨髓抑制等不良反应，因此，顺铂使用前一定要充分水化，使用顺铂之后，临床药师一定要仔细监测患者肾功能、血常规、尿常规以及听力，进行充分的检查，预防不良反应的发生。

5 临床药师参与药学监护需具备的条件

5.1 要深入临床

在我国，药学监护的服务对象主要为住院患者。药学监护的宗旨就是以患者为中心开展的全方位的药物服务，能够充分推进临床用药性的合理性，使人们的健康水平能够得到充分提高，有效节省卫生资源。使临床药师参与临床药学监护工作，目的就是为了满足患者对药物的需求，提供更多更有效的服务给患者，使药物治疗的质量能够得到保证。因此，药师一定要充分深入临床，详细了解患者的病情，直接服务于患者。

5.2 药师要认清位置

临床药师参与临床药学监护工作之后，首先面对的问题就是：自己要以何种位置面对临床？开展药学监护工作时，是“参与临床用药”还是“指导临床用药”？就目前我国医院中的大部分药师用药水平来看，并不具备指导临床医师的能力，因此，临床药师参与药学监护，最主要的就是参与临床合理用药。

5.3 做好参谋工作

一般来说，临床医师药物选择中，通常是将注意力放在药物说明中的适应症上面，用药时很少考虑药物-病人-致病源这3者之间的相互作用，因此，临床上不合理用药情况时有发生，发生率高达25%。而临床药师的职责，就是要将上述3者[3-4]之间的关系进行综合考虑，结合理论知识及科学数据，同时，判断、分析不同药物在不同患者中的应用情况，总结药物治疗效果，将具体情况反馈给临床医师，为医师提供进一步的安全有效的药物治疗方案，提高药物治疗的有效率。