多发性硬化60例临床治疗研究

林 海 高晓艳 赵希海 孙 平 吴艳军

大庆油田总医院集团脑血管医院，云南大庆 163113

多发性硬化(MS)是中枢神经系统最常见的脱髓鞘性疾病。临床多以急性或亚急性起病，首发症状有视力受损、感觉障碍、肢体无力和走路不稳等，其中视力减退最常见[1]。 由于疾病的复杂性，缺乏实验室或影像学的特异性指标，最终依靠病理确诊。 为探讨多发性硬化(MS) 的临床诊断与治疗， 收集临床2011年1月—2012年3月收治的60 例多发性硬化患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组60 例，男36 例，女24 例；年龄16～70 岁，平均34 岁；青少年44 例，老年16 例。 急性、亚急性起病，就诊时间1～20 d。首先以肢体、面部感觉异常起病者18 例，步态不稳、平衡障碍者10 例，复视6 例，进行性无力6 例。 主要累及部位，脊髓受累35例，小脑受累7 例，大脑半球受累仅2 例。 反复复发缓解者30例，慢性进展18 例。

1.2 实验室检查

急性期36 例脑脊液单核细胞轻度增多。 多数患者脑脊液蛋白含量正常，部分患者急性期脑脊液蛋白含量轻度增高。 45 例IgG指数增高；脑脊液寡克隆IgG 带，患者脑脊液寡克隆区带阳性。脑脊液MBP 升高可提示多发性硬化急性发作， 其升高如超过9 ng／mL，则提示活动性脱髓鞘。CT 可检查出脑部早期病损。MRI的检出率明显高出CT，为该病最有效的检查手段，除可显示大脑和小脑病灶外，还能显示出脑干和脊髓的急性脱髓鞘病灶，主要表现在分布于白质的多个大小不一的片状长T1 长T2 信号，病程长的患者可伴有脑室系统扩张、 脑沟增宽等脑白质萎缩征象。

1.3 治疗方法

急性期多发性硬化 首选糖皮质激素治疗，最常使用甲泼尼龙、地塞米松等激素，免疫抑制剂常用环孢素，也可用硫唑嘌呤口服。 慢性进展型多发性硬化对糖皮质激素反应很差，可采用免疫抑制剂疗法，如甲氨蝶呤、环磷酰胺。 肌强直可用巴氯芬、巴氯芬片；疼痛可用阿米替林、氟西汀、卡马西平；小脑性震颤可用卡马西平；强哭强笑可用阿米替林；尿失禁可用抗胆碱药，如溴丙胺太林或三环类抗抑郁药。

2 结果

该组60 例多发性硬化患者经过治疗痊愈出院38 例， 好转出院20 例，自动出院2 例。 约80%的患者可有缓解一复发病程，特别是起病后的10年中较易复发。 病情较轻的缓解一复发型的多发性硬化复发的次数不多，则预后较好。

3 讨论

多发性硬化(MS)是多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病，时间和空问上的多相性是其最重要的临床特点。 多数为急性或亚急性起病，首发症状有视力受损、感觉障碍、肢体无力和走路不稳等，其中视力减退在我国患者最常见[2]。 MS 是细胞免疫和体液免疫共同参与的主要累及中枢神经系统的自身免疫性疾病，与免疫相关的某些基因决定患者的易感性，患者在某一时期与环境中的某些致病因子接触，通过分子模拟机制，激活体内的抗自身髓鞘的免疫细胞，这些免疫细胞进入中枢后，与抗原呈递细胞呈递的靶抗原结合，引起炎症反应，导致MS 的发生。常有视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经及大脑半球损害的多个病灶，病程中有多次缓解和复发，各种诱发电位(脑干、视觉、体感) 可发现亚临床病灶及头颅CT 或MRI 检查的典型异常表现，CT 脑常规扫描主要呈现中枢神经系统白质内散在的、 多发的、大小不一的低密度灶，最常分布在侧脑室周围，急性期病灶有强化。由于脑白质萎缩，侧脑室可扩大。MRI 是MS 最有效的辅助检查手段。 病灶多为散在分布和融合两种，前者多为椭圆形，一般较小；后者形态多不规则，一般较大。 病灶可累及侧脑室旁、胼胝体、半卵圆中心、脑干、小脑和脊髓等。 以侧脑室周围的白质中最为常见，病灶椭圆形的长径与脑室的边缘垂直，这种病灶垂直于脑室壁的特点，是MS 的特征性表现之一。MS 也可累及脊髓和视神经，但视神经的病灶MRI 多数难显示，脊髓的病变呈长条形，与脊髓长轴走行一致，可有几厘米之长，而脊髓本身不增粗。

MS 治疗方法的选择取决于MS 的临床分型，即缓解-复发型和各种进展型，其主要目的再于抑制炎症脱髓鞘病变的进程，防止急性期病变的恶化进展和缓解期的复发。 对症治疗和支持治疗，尽量减少神经功能缺失给患者带来的痛苦也是十分必要的。注意MS 有自然缓解的特性。 MS 急性发作和复发期的主要治疗药物，有免疫调节和抗炎作用，缩短急性期和复发期病程。 急性期多发性硬化首选皮质类固醇激素治疗，最常使用甲泼尼龙、地塞米松等激素，因其显效较快、作用持久、副作用较少，可以减低多发性硬化恶化期的严重程度和时间。 免疫抑制剂：常用环孢素A，也可用硫唑嘌呤口服。缓解-复发型的治疗着重于急性期的有效缓解，缩短病程，减少病损。 缓解期，避免复发，或尽量减轻复发症状。 慢性进展型多发性硬化对糖皮质激素的反应很差，可使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺。 目前主张大剂量短程疗法，近期缓解率80%左右，对远期病程尚未明确。 肾上腺皮质激素治疗常用的是大剂量甲泼尼龙短程疗法和口服泼尼松治疗MS 的急性发作。激素具有抗炎和免疫调节作用，是MS 急性发作和复发的主要治疗药物， 可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度。 免疫球蛋白疗法大剂量免疫球蛋白静脉滴注：0.4 g／(kg·d)，连续3～5 d。 对降低R-R 型病人复发率有肯定疗效，但最好在复发早期使用[2]。 β-干扰素疗法 具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。 常用的有IFN-βla 和IFN-βlb 两类重组制剂。 常见不良反应为流感样症状，持续24～48 h，2～3 个月后通常不再发生。 IFN-βla 可引起注射部位红肿及疼痛、肝功能损害及严重过敏反应如呼吸困难等。IFN-βlb 可引起注射部位红肿、触痛，偶引起局部坏死、血清转氨酶轻度增高、白细胞减少或贫血。妊娠时应立即停药。环磷酰胺用于治疗此病可能有助于终止继发进展型MS 病情进展，但尚无定论，宜用于快速进展型MS[3]。痛性痉挛首选氯苯氨丁酸， 可在脊髓水平抑制兴奋性神经递质的释放、减轻肌强直程度和急性肌痉挛发作的频度。 膀胱直肠功能障碍排尿困难应先行膀胱训练，适当增加腹压，行膀胱按摩促进排尿。 药物治疗可选用拟胆碱药，如氯化氨甲酰胆碱等。 尿失禁者，可根据情况选用抗胆碱药物如普鲁苯辛或溴苯辛，无效时可选用丙咪嗪。 足够的休息和康复治疗， 防止过度的疲劳和感染。 对残疾患者应尽量使用可能的辅助工具改善生活质量，延缓绝对卧床期。 绝对卧床患者采取特殊措施避免褥疮。 MS 特殊的疲劳感可使用盐酸金刚烷胺100 mg，Bid. 或苯妥英钠200 mg，Qd。 近来更多使用莫达非尼，效果较好，且耐受性好，200 mg／d。MS 患者行走困难的主要原因。 首选巴氯芬，皮质脊髓束GABAB受体激动剂，抑制脊髓水平的突触反射，从而减轻肌强直程度和痛性痉挛发作的频率，宜从小剂量开始，5 mg，Tid，逐渐增量，不超过100 mg／d。严重者睡前加用1 次可以提高疗效。使用1 个月无效或出现惊厥和幻觉等严重不良反应时，应停药。 便秘者可多进含纤维素的食物，应用缓泻剂或灌肠。 做好预防措施，一般患者在出现神经症状之前数月或数周多有疲劳、感冒、感染、拔牙等病史，因此应避免诱因的发生。 约80%的患者可有缓解一复发病程，特别是起病后10年中较易复发。 病情较轻的缓解一复发型多发性硬化的复发次数不多，则预后较好。 患病10年生活仍能完全自理和能工作的患者，则属良性多发性硬化，一般不会因该病致残。 约有20%的患者病情进展较快，在5年内死亡。 发病年龄越大相对越差，女性较男性好，复发-缓解型较进展型好，以感觉障碍和视力异常起病者预后较好。 除了良性病程的患者外，从发病到死亡的时间平均为25～35年。

[1] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2001：195.

[2] 徐章纯,王维治.多发性硬化151 例临床分析[J].中华神经精神科杂志,1984,17(6):377-381.

[3] 许贤豪,乔立艳,张华,等.多发性硬化的诊断和分类标准[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2001（3）:134-138.