LCBDE联合应用液电碎石及MIG 的探讨

聂高华 张克明 杨其刚 杨 兴

云南省弥勒县人民医院，云南弥勒 652300

1991年美国Philips 率先开展腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜网篮取石术，国内亦于1992年相继开展。 随着腔镜和内镜技术的日益成熟，腹腔镜设备的更新，腹腔镜微创治疗胆总管结石进入高速发展时期，逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，被广泛应用于临床。 为讨腹腔镜胆总管切开取石术联合应用液电碎石及多器械引导管的临床价值，该院自2004年1月—2012年8月开展LCBDE，术中联合应用液电碎石仪及MIG 对收治的32 例患者进行治疗胆囊结石合并胆总管内结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32 例患者中男18 例，女14 例；年龄15～76 岁，平均40.5岁。所有患者术前均详询病史、体征，并进行上腹部增强CT、B 超、ERCP 或MRCP 等检查确诊为胆囊结石合并胆总管内结石，胆总管内结石直径约0.4～2.5 cm，排除原发性肝内胆管结石，胆总管直径约0.8～2.6 cm，结石数目1～5 枚；单发结石17 例，多发结石15 例。 32 例均有不同程度的反复上腹部疼痛病史，以及血生化直接胆红素、碱性磷酸酶有不同程度升高，有4 例患者有反复胰腺炎发作史。

1.2 仪器设备

①全套腹腔镜器械( Storz)及胆道镜系统(Olympus)；②取石网篮及相应的电视监测系统，液电碎石仪(system for lectrohydraulicshockwave lithotripsy 27080 型， 电极为可弯曲金属导丝型电极），MIG。

1.3 手术方法

气管插管全麻，麻醉生效后常规放置胃管及导尿管，采用四孔法，剑突下戳孔为主操作孔（A 孔），脐轮上缘戳孔为观察孔（B孔），右锁骨中线肋缘下戳孔（C 孔）为副操作孔，右腋前线脐平面戳孔（D 孔）为副操作孔。

①置入套管针，先分离胆囊三角，可吸收夹夹闭后切断胆囊动脉，分离胆囊管，为利于牵引，靠胆囊壶腹部钛夹夹闭胆囊管可暂不切断； 于十二指肠上缘解剖胆囊管和胆总管结合部前壁约1.5～2.0 cm 处，纵行切开1.0 cm 的胆总管（结石较大者适当延长切口），拔出A 孔套管，先将MIG 的头端拉入透明鞘内，再将其与鞘经该切口插入腹腔，推进MIG，使头端恢复弯曲度，并将MIG 插入胆总管切口处，将胆道镜插入MIG 主通道，液电碎石金属导丝及取石网篮分别由2 个副孔置入， 经冲洗管冲洗生理盐水撑开胆总管，胆道镜首先检查肝总管及肝内胆管，将MIG 旋转180°，检查胆总管，常规在胆道镜直视下用取石篮经副孔取石，若胆管内结石巨大、有嵌顿感或难取时，可连接好碎石电极，调控频率、强度。击碎结石后用取石网篮将结石碎块逐一经MIG 副孔取出，被击碎成泥沙样的结石，让其自行经肠道排出或用50 mL 注射器加压冲洗。 用胆道镜反复观察肝内外胆道，当确定胆总管下端开口通畅，无残余结石时，可探查Oddis 括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动正常及无明显水肿，将胆道镜、取石网篮、液电碎石金属导丝退入MIG 孔，退出腹腔；之后行胆囊切除，根据胆总管炎症反应情况及是否有结石残留，十二指肠乳头开闭是否良好，Oddi’s 括约肌开口通畅，决定行一期缝合胆总管，或放置T 管，或一期缝合后加放经胆囊管的输尿管导管引流胆总管， 常规放置多孔引流管1 根于温氏孔处，将引流管由D 孔引出体外，经A孔取出胆囊，于胆总管创口及胆囊床创面处喷洒生物蛋白胶，上拉大网膜覆盖胆总管创口，最后缝合固定引流管。

2 结果

该组病例手术均顺利完成，无中转开腹病例，胆总管探查结石均阳性，术中出血量10～90 mL（平均50 mL），手术持续时间为70～250 min（平均160 min），术后住院时间7～11 d（平均9 d）。 胆总管探查取石过程均通过MIG 完成，5 例患者结石通过MIG 副孔一次性取出，27 例患者经液电碎石后取石， 一次性取尽结石28 例；4 例残留结石，均放置T 管，术后经胆道镜联合液电碎石取尽，胆总管一期缝合28 例，加放经胆囊管的输尿管导管引流胆总管4 例，术后5～7 d 退出，放置T 管4 例，术后15～90 d 退出，4 例引流管有少量胆漏，引流量< 100 mL。术后所有患者均未出现典型局限性腹膜炎体征，引流后第4 天停止胆漏；均治愈出院。 术后随访2～6 个月，超声、肝功能检测均未现胆道残留结石、胆道狭窄、黄疸等并发症。

3 讨论

胆囊结石的患病率在我国成年人为7%～10%[1]，胆囊结石患者合并胆总管结石为10%～15%[2]，目前LCBDE 已被大多数医生认同术后并发症及远期疗效同传统开腹手术(OCTD)[3]，有学者[4]为LCBDE 是目前利用微创技术治疗胆囊结石并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法。 据相关文献报道[5]，使用纤维胆道镜液电碎石， 对残石的取净率高达97%～100%， LCBDE 联合液电碎石无特殊禁忌症， 只要胆道镜能够到达可以直视下清楚观察到结石，就可以采用液电碎石。 液电碎石有以下显著优点：（1）液电碎石仪的运行费用较低；（2）输出功率较大，与超声相比，碎石能量要更强；（3）碎石时间较短，成功率较高，术中采用液电碎石机注意事项：①为避免电极接触胆管壁，防损伤胆管，碎石时需将电极尖端对准结石中部，且与结石有0.5～1 mm 距离；②操作中需使胆管腔内始终充满生理盐水，并依结石大小、硬度来调节碎石能量的碎石模式；③碎石时必须保持视野清晰；④较大残屑取出困难时重复碎石，避免较大结石暴力牵拉后损伤胆管壁；⑤当发生胆管黏膜出血时，需暂停操作，用生理盐水局部冲洗止血，若仍无效，可用肾上腺素生理盐水冲洗。

多器械引导管在LCBDE 术中应用，利用MIG 自然地的弯曲度，胆道镜较容易放置到胆总管，外管对胆总管的封闭，避免了生理盐水由创口流出，使胆总管始终保持扩张状态，保持了液电碎石及胆道镜在清晰的视野下完成碎石，利用MIG 的两个副孔，一个副孔放入液电碎石金属导丝， 避免金属导丝对胆道镜胶套的损伤，另一个副孔放入取石网蓝取石，避免了经胆道镜需反复进出腹腔，较大程度提高了手术效率；若无MIG 可采用胸腔引导管代替。

众多研究表明， 在严格掌握适应证的前提下腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合是安全可行的， 但须严格掌握胆总管一期缝合的适应证[6]，我们认为：如果结石完全取尽，且胆管内炎症轻微，胆总管下端通畅无狭窄，以4～0 或5～0 可吸收线一期缝合胆总管； 若胆总管炎症较重时一期缝合后加放经胆囊管的输尿管导管引流胆总管；该组一期缝合胆总管28 例，出现少量胆漏4例，经腹腔引流后治愈，加放经胆囊管的输尿管导管引流胆总管4 例，引流减压作用较好。

腹腔镜胆总管探查术后， 可根据术中情况决定是否放置T管引流胆总管。 肝内多发性结石患者由于存在胆源性胰腺炎，可能出现术中无法取净或由于病情危重患者不能耐受长时间手术者， 可给予放置T 管治疗， 这样既可引流胆道亦可作为预留通道，该组放置T 管4 例，4 例术后因胆道残留结石，经窦道胆道镜联合液电碎石取尽结石。

LCBDE 联合应用液电碎石及MIG，提高了碎石效率，减小了较大结石取出时于胆总管创口较小的矛盾，减小了胆道的损伤，碎石、取石更为方便、快捷、安全、价廉，值得临床广泛推荐使用。

[1] 黄志强，主编.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社，2003:3-7.

[2] Ko CW, Lee SP.Epidemiology and natural history of common bileduct stones and prediction of disease[J].Gastrointest Endosc, 2002,56(6):165-169.

[3] 周晓初,熊沛,付红华,等.腹腔镜与开腹胆总管切开取石的前瞻性临床对比研究[J].中国微创外科杂志,2002，2(6):390-391.

[4] Lien HH , Huang CC , Huang CS , et al .Laparoscopic com2mon bile duct exploration wit h T2tube choledochotomy for the management of choledocholit hiasis [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005，15(3):298-302.

[5] 陈浩，曹天生.腹腔镜联合胆道镜液电碎石对胆道结石的治疗体会[J].当代医学，2011，17（21）：248.

[6] 周晓初，王锦祥，熊沛.腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的Meta 分析[J].中国内镜杂志，2011，7（17）：7.