17例主动脉夹层临床分析

李志敏 周 芬 李君鑫 何丽昆

云南省丽江市人民医院急诊科，云南丽江 674100

在临床性的工作中，主动脉夹层是一种常见的疾病，在近几年中呈现一种增加的趋势，属于一种急性心血管疾病。 在基层医院中，对该病认识不足，发生误诊的现象经常出现，主动脉夹层发病比较迅速，而且病情比较凶险，其死亡率比较高，为了探讨主动脉夹层其病理以及临床性的特点、诊断疾病的方法、对患者的治疗以及预后， 该文选取了该院2002年1月—2012年1月中，患有主动脉夹层的患者17 例进行了分析与探讨。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院中2002年1月—2012年1月17 例患有主动脉夹层的患者，经过超声心动图、增强螺旋性CT 进行确诊。 其中有男性患者为14 例，女性患者为3 例，其年龄在36～77 岁，平均为（51±15）岁。 其中急性期为12 例，慢性期为5 例。

患者其病因以及诱因。 在17 例患者中，有高血压病史的患者为12 例，其血压达到160/90 mmHg～220/110 mmHg，部分持续数年，部分持续数十年，常年血压控制不佳。 其中45 岁以下的患者2 例，平时不测血压，不知患有高血压。 持续上腹部疼痛数小时未诊断。 大多数的患者在发病中没有明显的诱因，部分是在休息时发病，而部分患者在饮酒、咳嗽、劳累时诱发。

1.2 临床表现

17 例患者中，其中有16 例患者其首发症状为胸部、头部、腹部等部位出现剧烈疼痛，1 例患者为腰部疼痛。 17 例患者中12例X 线胸片检查其主动脉以及纵膈影增宽，在12 例的超声心动图检查中，出现了典型的夹层分离的征象，对10 例患者增强螺旋的CT 检查，其中有8 例患者发现了有真假二腔。

1.3 辅助检查

在17 例患者中，均实施心电图、超声心动图、X 线胸片等检查。 其中在心电图的检查中，有12 例患者有心肌肥厚且劳损，有7 例患者缺血改变，1 例患者有心肌梗塞的波形改变。 在X 线的胸片检查中，主动脉加宽的有10 例，纵膈加宽的有2 例，主动脉加宽的影像内部出现了内膜钙化有2 例。 在超声心动图检查中，有12 例出现了典型的夹层分离的征象， 动脉能够见到双腔回声，其中有2 例其主动脉的根部内径已经明显增宽；此外有8 例出现了主动脉瓣的关闭不全，其中5 例患者出现心包积液。对10例患者增强螺旋的CT 检查， 有8 例患者发现了有真假二腔，其中有3 例患者，其血栓已经形成。

在17 例患者中，有出现误诊，误诊的疾病为以下几种：急性冠脉综合征、病毒性脑炎、脑血管意外、高血压心脏病、腹部肿瘤、剧烈腹痛原因不明等。

2 结果

17 例患者中，其中有2 例患者表现为头部剧烈疼痛，入院不久后死亡； 有10 例患者表现为胸部疼痛， 其中1 例在做完CT后，起来时突然死亡；4 例转外院做支架手术后均存活；有4 例患者表现为腹部（上腹、中腹）疼痛，由于对该疾病认识不足，没有第一时间诊断，3 例在就诊后12 h 内死亡；1 例在该院做支架手术后存活；1 例患者表现为腰部疼痛， 在到该院就诊时动脉瘤几经破裂，经抢救无效死亡。 对于内外科的治疗中，其总病死率为70.59%，总存活率为29.41%。

3 讨论

主动脉夹层是主动脉急症中最为常见的一种高危疾病，其确切的发病原因还不是很清楚。 在国外一些相关研究已经证明，男女的发病率为2～5∶1，一般是发生在年龄为45～70 岁的男性。 该组病例中发病年龄最小为36 岁最大为77 岁，男女发病率4.67∶1。主动脉夹层其最为主要的发病原因是马凡综合征以及高血压病[1]。目前来说， 在我国因为认识方面的不足以及医院中各种条件的限制，经常会发生误诊的现象。

主动脉夹层其临床表现多样、复杂、以及易变。 因为夹层的发展，就可能会出现突发性的撕裂样疼痛，而且在应用吗啡类的镇痛剂时，其效果不是很好。 而夹层发展如果停止的一个指标就是疼痛开始缓解。 在该组17 例患有主动脉夹层患者中，患者均发生剧烈的疼痛。 患者疼痛的身体部位以及所持续的时间往往是根据发病期时间的差异而发生变化。 主动脉夹层患者其血压会随着疼痛的变化而发生变化，出现升降的现象。 需要注意的是，其疼痛的部位以及程度、范围往往会反映出患者病变的范围、部位、程度以及其扩展的一些情况。 主动脉夹层能够累计到主动脉的分支以及周围的软组织而可能会变现为一种动脉搏动的减弱，甚至是消失，或者是同时性的出现压迫症状以及多个器官缺血性的坏死症状[2]。

在该组患者中，其心电图没有什么特异性变化，在17 例患者中，其中有7 例患者有缺血性的改变，其中有1 例患者表现为心肌梗死波形的改变。 对于胸片来说其不能直接的对主动脉夹层进行诊断，但是对主动脉夹层有着重要的提示。 心脏彩超在对主动脉夹层的检查中，其准确性以及特异性比较低，但是其具有无创、快速、可重复性的优点，在该组中利用超声诊断检查的准确率达到了1/2 以上[3]。 其中MRI 对其诊断率比较高，可以作为对主动脉夹层进行诊断的一种金标准。 此外，食管超声心动图能够提供一种较为有价值的有用的信息。 据有关的报道显示，TEE 诊断能够达到98%以上， 而且能够对破口的位置以及其剥离的相关的情况进行确定，患者从住院至确诊仅仅需要1 h，这也说明了TEE 是一种进行急症诊断的一种有效方式[4]。

对已经诊断或疑似有主动脉夹层的患者， 不管夹层的位置如何，则应该对其立即进行治疗，尽可能将病死率降低。 该组患者的病死率较报告的稍微高一些，因为对该病的认识不足，未能在早期进行及时的治疗。 主动脉夹层患者往往是以内科治疗开始，要立即降低血压以及减轻心肌的收缩力，终止夹层进展。 实施各项有效的治疗， 对主动脉夹层患者在急性阶段的病情恶化将起到积极的遏制作用。 其中β 受体阻滞剂比较适合于较为轻度的高血压患者，如果是血压控制不良的患者，则应该联合并且根据血压逐步调整硝普钠的剂量， 使其心率达到60～80 次/min，进而使得收缩压在100～120 mmHg。若患者在发病的初期因为病变已累计到主动脉瓣、主动脉、以及冠状动脉，则会出现严重性的心脑并发症以及夹层的破裂，因此，对于此类患者，如果有条件，则应该对其实施早期的手术，避免夹层破裂。 在近几年来，主动脉腔内的隔绝术在对其进行治疗中取得了较好的疗效， 能够明显的降低患者的死亡率[5]。 在治疗的过程中，如果出现主动脉的破裂、直径的扩张等，对于胸背部的疼痛没有得到控制，则应该立即的对其进行手术，进一步将病死率降低。

总之，主动脉夹层是一种常见的急危重症，应加强首诊医师对该病的认识，特别是剧烈的不明原因的疼痛，对症治疗后疼痛不缓解，进行早期的诊断以及正确的治疗，尽可能的降低患者的病死率。

[1] 黄学阳，傅岳武，谭志健，等.感染性假性股动脉瘤急性破裂出血的外科治疗(附一例报告)[A].中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第六届换届暨学术交流会论文集[C].2009(2)：22-28.

[2] Liu Yanling, Cai Kaihua.Ponceau/Vitoria blue staining method in aortic aneurysmal disease research [J].Journal of Second Military Medical University, 2009(12)：15-22.

[3] 朱纯儒, 刘邦荣, 魏希强, 等.经纤支镜纵隔淋巴结针吸活检对肺癌TNM 分期诊断中的应用[J].安徽医学,2009(4)24-26

[4] 赵明,吴沛宏,徐志斌,等.原发性结节型肝癌CT 征象研究[J].癌症，2007(7)：34-36.

[5] Gong Xuepeng, Huan Yi, Sun Lijun, et al.Helical CT angiography in aortic dissection and with other diagnostic imaging comparison of [J].British Journal of Radiology, 2009(6)：19-25.