我院氨曲南应用情况分析

张 鹏，李钟勇，唐小婷，杨海霞(遂宁市中心医院药剂科，四川遂宁 629000)

2011年5月，卫生部开展抗菌药物专项整治活动以来，我院制定了诸多抗菌药物管理制度，加大了监督管理力度，目前取得了较好成效，但近期我院注射用氨曲南用量有所上升。氨曲南属于二线抗菌药物，为分析临床应用的合理性，现采用回顾性调查方法，对我院氨曲南使用情况进行统计、分析，旨在提高医院临床用药水平，为临床医师提供用药参考，防止氨曲南不合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院存档病历中以随机抽样法抽取2012年1—6月使用氨曲南病历383份，填写患者基本情况和患者用药情况调查表，并进行统计、分析。

1.2 方法

依据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等法规性文件对病历中氨曲南使用合理性进行评价。

2 结果

2.1 基本情况

本次抽取的383例患者中，男性204例，女性179例;年龄最大78岁，最小2个月，平均年龄 43岁，65岁以上患者153例，占总数的39.9%。氨曲南平均使用时间为6.9 d。氨曲南与其他抗菌药物联用的有16例，均为二联用药。

2.2 主要疾病分布情况

使用氨曲南的住院病区主要集中在普外科、乳腺血管外科，呼吸科、儿科等科室。使用氨曲南患者的疾病主要分布在下呼吸道、肠道、阑尾等部位，其他部位疾病少见，见表1。

表1 使用氨曲南患者的疾病分布情况Tab 1 Distribution of the diseases of patients who received aztreonam

2.3 临床主要应用诊断

氨曲南主要为治疗用药，有281例，占总数的73.37%;外科手术预防性用药102例，占总数的26.63%，所有病例中有179例做了病原学培养。治疗用药主要为下呼吸道感染及肠道感染等;预防性用药主要为阑尾切除术、外伤清创手术等，治疗用药及预防性用药具体用药目的见表2。

表2 治疗与预防性应用氨曲南的主要临床诊断Tab 2 Therapy and prevention of main clinical diagnosis of aztreonam

2.4 氨曲南使用日剂量及使用频次

所调查的病例中，氨曲南最高使用日剂量为6 g，给药次数大部分为1日2次，见表3。

表3 氨曲南使用日剂量与使用频次Tab 3 Dosage and administration of aztreonam

2.5 围术期预防性用药

围术期应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染。本次所调查病例手术类型均为Ⅱ、Ⅲ类切口手术，有预防性使用指征。抗菌药物给药时间非常关键，围术期抗菌药物使用情况见表4。

表4 预防性应用氨曲南给药时间Tab 4 Time of prophylactic use of aztreonam

2.6 不合理用药情况

统计发现，383份氨曲南应用病历中，有107份病历应用氨曲南不合理，主要集中在氨曲南的选用及预防性应用的问题上，其次为用法与用量及联合用药等方面，见表5。

表5 氨曲南不合理使用情况Tab 5 Irrational uses of aztreonam

3 讨论

3.1 氨曲南适应证

氨曲南为单酰胺环类β-内酰胺类抗菌药物，通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上青霉素结合蛋白-3(PBP-3)高度亲合而抑制细菌细胞壁的合成，导致细胞溶解死亡。与大多数β-内酰胺类抗菌药物不同的是，它不诱导细菌产生β-内酰胺酶，同时对细菌产生的大多数β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及流感杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性［1］。

氨曲南主要经肾排泄，尿药浓度高，主要用于难治性泌尿系感染［2］。此外，氨曲南也可用于下呼吸道感染、腹腔感染、淋病等，但不能用于上呼吸道感染［3］。对于骨科及皮肤、软组织等开放性创伤，应充分考虑到有葡萄球菌感染的可能，选用的抗菌药物应为广谱抗菌药物，能覆盖革兰阳性菌与革兰阴性菌。

氨曲南为窄谱抗菌药物，仅对需氧革兰阴性菌有较高的敏感性，对于需氧革兰阳性菌以及厌氧菌等无抗菌活性。在临床使用时应充分考虑混合菌感染的可能，特别是外科手术用药，选择的抗菌药物应能覆盖革兰阴性和革兰阳性菌，选择氨曲南需与其他抗菌药物合用以扩大抗菌谱，因此，氨曲南不做为临床抗感染一线用药。当其他药物无法使用(过敏等)或使用效果不佳时，临床应根据病原学实验结果选用氨曲南，有针对性地用于重症或难治性感染［4］。

3.2 氨曲南围术期使用情况

依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》围术期预防性用药的基本要求是能迅速起效，原则上应选择相对广谱、有效的杀菌剂，能覆盖大多数病原菌，安全、廉价的药物。宜选用针对以金黄色葡萄球菌为主、抗革兰阳性菌作用强的抗菌药物［5］。

在抽取调查的病例中，有102例为预防性应用氨曲南，均为Ⅱ、Ⅲ类切口手术，以阑尾切除术、清创手术、消化道肿瘤根治术为主，其中有22例手术时间超过3 h，有13例在术中追加使用1次抗菌药物。尽管胃肠道、胆道主要致病菌为革兰阴性菌，但在任何部位手术时切口感染仍以葡萄球菌感染为主，因此，在应用时因尽量选择能杀灭革兰阴性肠道杆菌和革兰阳性球菌和链球菌的药物，结、直肠手术还应该同时覆盖厌氧菌［6］。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)附件《常见手术预防用抗菌药物表》，围术期预防性用药宜选用第2代头孢菌素或头孢曲松、头孢噻肟，可加用甲硝唑，对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。细菌耐药性出现与抗菌药物广泛应用，尤其是无指征滥用有着重要的联系，氨曲南具有不良反应小，无耳、肾毒性，与青霉素及头孢菌素交叉过敏少，与多种抗菌药物有协同增效作用等特点，但近年来氨曲南的耐药率也逐步升高［7］，因此上述疾病围术期选择氨曲南作为预防性用药的一线药物是不适宜的，而应以选择第2代头孢菌素为主。

在本次预防性应用氨曲南给药时间调查中，术前0.5～2 h用药的有77例，占总数的75.49%，预防性用药时间基本正确;部分病例存在术前＞2 h用药及手术超过3 h而未予追加用药等问题。在手术时间超过3 h的病例中，术前用药后术中又追加给药的有13例，占总数的12.75%。氨曲南血浆半衰期较短，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，手术时间超过3 h或失血量＞1 500 mL时，应追加抗菌药物。

3.3 氨曲南的用法与用量

本次调查未发现明显的配伍禁忌，剂量基本准确，用药频次基本上为1日2次，个别病例给药频次偏少，单次剂量偏大。氨曲南静脉给药后血浆半衰期为1.6 h，属于时间依赖型药物，即给药期间，血药浓度超过致病菌的最小抑菌浓度时间越长，则抗菌活性越强。这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出最小抑菌浓度的时间，而1日1次给药显然达不到抑制细菌的目的，反而易引起耐药菌株的产生。

氨曲南的正常用法为:肾功能正常成人患者，一般1次0.5或1 g，每8或12 h给药1次;对于中度感染，1次1或2 g，每8或12 h给药1次;重症感染，1次2 g，每6或8 h给药1次;每日最大剂量为8 g。即重症感染时，每次最大剂量可应用至2 g，用药频次最高为4次。

3.4 氨曲南联合用药情况

在调查的所有氨曲南应用病例中，抗菌药物联用较少，不合理联用较少见。不合理联用主要为氨曲南与第3代头孢菌素联用，由于二者同属β-内酰胺类，作用靶点相同，可能会产生竞争抑制作用。第3代头孢菌素为广谱抗菌药物，与氨曲南联用没有必要，反而增加不良反应的发生。

本次共抽查各科室应用氨曲南病历383份，不合理应用107份，占抽查总病历的27.94%，主要表现为对氨曲南适应证掌握不严、给药剂量偏大、给药频次不正确、细菌培养及药物敏感性试验检查较少等方面，由此可说明，我院临床医师对于氨曲南的抗菌谱、抗菌特点、给药剂量、给药频次等基本知识并未完全掌握，需要及时与药师沟通，药师也应进行抗菌药物应用指导以促进氨曲南的合理应用。

经查阅我院药品不良反应申报记录，在使用氨曲南的383例患者中，其中发生不良反应的有1例，为单纯性皮疹，停药后好转，其他未见不良反应发生，证明氨曲南的安全性较高。

氨曲南主要用于敏感革兰阴性菌感染，对β-内酰胺酶高度稳定，因此当青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等抗菌药物治疗效果欠佳时，应用氨曲南常会产生较好的效果［8］。对围术期预防性应用抗菌药物应遵照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)附件《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物品种，一般对β-内酰胺类过敏者方可选用氨曲南。

任何一种抗菌药物的不合理使用都可能导致细菌耐药性的发生，临床医师要严格掌握氨曲南的适应证，尽量在细菌培养及药物敏感性试验报告的基础上结合患者的个体特点，合理制定抗菌药物给药方案，做到安全、有效地使用氨曲南。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.17版.北京:人民卫生出版社，2011:69.

［2］ 姜立群.氨曲南治疗泌尿系感染临床疗效观察［J］.中国医药指南，2009，7(15):79-80.

［3］ 刘 东，高 莉.氨曲南治疗下呼吸道感染的疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2011，4(22):3-4.

［4］ 王亚军.我院氨曲南不合理用药分析［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9(1):145-146.

［5］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［6］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［7］ 方丽华，孙建斌，徐 洋.常见革兰阴性杆菌对氨曲南的耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(4):450-451.

［8］ 赵 池，潘小华，姚高琼.某院围术期患者氨曲南应用分析［J］.中国药房，2010，21(26):2424-2426.