医学临床专业本科生外科临床实训交叉模拟课程的建设

朱晨芳，查跃音，顾 岩

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011)

医学教育改革一直是高等学校教改中相当关键的一部分，随着现代医学教育模式的发展，“理论授课—临床实习—医生”的传统模式已经不能满足当前医疗形式的发展和医学生培养的需要[1-2]。病人维权意识的增强和对医疗质量要求的提高，使得医学生的临床实习操作变得困难和被动。再加上上海实行住院医师规范化培训，使得医学生实习操作的机会进一步减少。特别是病人对待操作技术生疏的医学实习生在其身上直接进行临床操作实习行为的态度，使得医学生面对病人进行临床实习操作时所需要承受的心理压力也远远增高。这些均导致学生对临床实习产生疏离感和倦怠感[3]。这种倦怠感使得医学生的临床实习成为摆设。如何发挥医学生在临床实习学习中的主观能动性，培养新一代的合格的医学人才，是我们医学院教师需要直面的问题。

一、外科临床实训交叉模拟课程教学改革的目的

以往医学院的临床基本操作技能，主要集中在理论授课为主的临床课教学模式上，这也使得临床技能培养面临纸上谈兵的尴尬局面，寻找新的医学生临床动手能力培养模式就显得非常重要[4-5]。近年来上海交通大学医学院附属九院临床医学院以探索新模式下的临床教学改革为切入点，通过建立外科临床实训交叉模拟课程，提高医学临床专业本科生外科临床操作技能，培养学生临床思维能力。使学生亲身体验临床实践思维的特点，贯彻外科临床诊疗思维方式，将外科医学理论知识在医疗实践中得到综合应用。

二、外科临床实训交叉模拟课程的建设的内容

上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院自2005年起，针对临床医学专业4年级学生实行小班制外科临床实训交叉模拟课程教学，每班人数为6人。根据上海交通大学医学院普外科临床实习操作规范，初步设定制定医学临床专业学生外科临床实训交叉模拟课程的基本范围。课程内容主要包括:医学模拟操作实验体系、PBL 插入式临床操作教学体系、多媒体课件展示模式和模拟诊室。课程为学生进入大外科系统实习轮转后一周开始，每周2次。至临床实训基地进行定期进行临床实习操作演练。

(一)医学模拟操作实验体系和多媒体课件展示模式的建立。

医学模拟操作实验体系是外科基本操作技能训练的主要方式之一[6]。主要包括利用仿真模拟假人进行胃肠减压、留置导尿、深静脉穿刺埋管、仿真皮肤进行切开、缝合等操作。让每一名学生都有亲自操作，甚至多次反复操作，增加熟练度的机会。改变了以往以教师授课为主的枯燥形式，避免了一味的纸上谈兵，让学生在实际操作中掌握正确的操作手法和步骤提供了有力的帮助。特别是某些操作比如切开、缝合和结扎技术如果没有经过亲自实践是无法真正掌握的，因此医学模拟操作实验体系为医学生的培养搭建了坚实的基础。标准化多媒体课件展示对学生操作中容易出现的问题进行纠正和总结，避免了因教师因素导致操作形式和规范上的变化，有利于学生掌握基本必须的临床操作规范，减少错误的发生。

(二)将PBL教学新模式引入外科临床实训交叉模拟课程。

PBL教学是指在临床教学中，以问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学方法，有利于塑造学生的独立自主性，培养学生的创新能力[3]。通过在临床实践中发现问题，有效运用知识，通过讨论分析解决问题为目的，将改良PBL教学模式引入外科临床实训交叉模拟课程。该部分课程主要着重学生探索精神和创造能力的培养。该部分主要在外科临床交叉课程的后半部分进行，主要由学生对于进入外科系统轮转实习期后遇到的相关基础、临床和操作方面的问题进行提出和讨论，然后对于这些实际问题寻找资料、互相进行讨论和演示、互相纠正错误，达到解决临床问题的作用。教师在旁“放手不放眼”起到协助作用。因此PBL模式引入外科临床实训交叉模拟课程，有利于学生从临床实际中获得启发，使学生善于发现、善于思考和解决问题，增强学生的主观能动性。

(三)模拟诊室在外科临床实训交叉模拟课程中的运用。

临床实习是医学生学习中的重要环节，对与医学生的培养具有重要意义。但在患者身上直接练习的方式已经成为过去时，而且也会造成患者的反感和医疗纠纷的产生。因此鉴于外科教学的特殊性，我们设立了模拟诊室[2，5]。通过标准化病人的设立和模拟体检模型的使用，主要对于甲状腺、乳腺体检、直肠指检、胸腹部体检等操作通过模拟诊室教育可以使学生的操作能力有一定的基础，达到一定的熟练度。

(四)加强外科临床实训交叉模拟课程下的教师队伍建设。

教师队伍的建设仍然是新模式教育的重点。教学改革必须先从教师身上抓起，教学模式的创新首先需要对教师理念的更新开始。彻底改变教师心目中以教为主的传统理念，转变成为以学生为中心、发挥学生主观能动性的学习。教学观念的转变需要从理论和实践两方面进行转变。我们将其中担任教学主要任务的骨干教师分别送至香港、新加坡、台湾以及加拿大医学院进行教学模式的培训。将国内外先进的教学理念引入外科临床实训交叉模拟课程中。然后在课程实践中扬我其长、避我其短、利用现有资源，将原来的教师示范授课为主，变为学生讨论操作为主、教师指导为辅的新型教学模式，使学生在外科临床实训的学习过程中起到正确的启发、诱导和评估。

三、外科临床实训交叉模拟课程的建设的意义

长期以来，传统教育的惯性机制是在传统的三中心(即教师中心，教材中心，课堂中心)教育模式下的学生被动地学习;特别是应试教育严重忽视学生的主观能动性，让学生被动地学习。这就使得学生对学习失去了兴趣，进而丧失了学习的主观能动性。这一事实可能不仅存在于外科系统，在很多学科也大多无可奈何，无能为力。20世纪80年代后，学生的主体地位问题在我国引起教育界的重视，相继推出一系列以“学生主体，教师主导”的教育观念，但事实上我们在教育环境取向，价值取向，师生关系，教材建设，教学实践等方面的一系列对策与措施并非真正适应或有利于学生对知识的掌握。医学教育应该属于一种精英教育，其目标是培养既有扎实的医学知识，又有很强的临床思维和综合分析能力的复合型医学专门人才。故医学生的培养不仅仅是知识的传授，更应注重能力的培养[7-8]。

迄今为止，目前外科系统对医学临床专业学生的教育始终是按照交大医学院临床专业相关教学大纲进行的一种自上而下的强制推进过程。我们教师掌握了专业“话语霸权”，学生除了被动接受外，并无多少自我思考能力。学生在外科的实习已经沦为只知道换药，拆线，手术拉钩的“专业技工”。一定程度上可以说，现在的医学临床专业学生在外科的实习有一种学习倦怠和疏离感。目前的现象表明，学生在专业上的“无权感”，常常是导致学生学习倦怠和疏离感的原因之一。这种对外科学习的怠倦和疏离感又在消磨着学生的专业自主能力、创新精神和学习意识[7]。没有学生的主动参与，外科教学无法摆脱雷声大雨点小的困境。如何打破这种传统模式的束缚，减少医学临床专业学生在普通外科学习中的怠倦感和疏离感，真正掌握外科的基本操作技巧，临床诊治能力是我们研究的重点。

新形势下让学生真正掌握外科基本技能，必须整合资源，创建多形式的临床实训平台，改革是必然的结果。外科临床实训交叉模拟课程利用了模拟技术或模拟场景代替真正的病人和医疗环境，对医学生进行综合临床技能培训和教学，是值得推广的一种行之有效地教学方法。

[1]孙秀威，周建华，白玉贤，等.提高肿瘤学硕士研究生临床实习教学的体会[J].中国高等医学教育，2010(7):10.

[2]张 伟 ，朱 琼 ，张建中.临床模拟实训中心的建立与利用[J].实验室研究与探索，2007，26(5):93-94.

[3]顾 岩 ，火海钟，朱晨芳，等.传统教学与PBL教学在临床本科生医学教育中的实践探索[J].高教前沿，2011(9):28.

[4]王 飞 ，张 怡 ，代 渊.中医内科临床实训系统建立思路[J].成都中医药大学学报(教育科学版)，2011，13(3):13-14.

[5]李湘君，金 玲 ，李定梅，等.创新医学模拟教育构建平台[J].临床和实验医学杂志，2007，6(6):15-16.

[6]王慧生，张志国，周桂桐，等.基于PBL的“五段递进式临床实训教学体系”的构建[J].天津中医药大学学报，2010，29(4):210-211.

[7]孙宏晨，张颖丽，黄 洋 ，等.多层面实践性教学模式在口腔医学实践教学中的应用[J].北京口腔医学，2003(1):16.

[8]火海钟，顾 岩.临床实训教学体会[J].科教新报(教育科研)，2011(38):4.