经皮内镜下胃造瘘术在吞咽障碍患者中的临床应用

胡 杨 刘朝霞 傅 念 阳学风 吴 清

南华大学附属南华医院消化内科，湖南衡阳 421002

肠内营养是临床上一种安全有效的营养支持方法。由于它符合机体的生理状态，能有效维护肠道黏膜的完整性，减少肠道菌群的移位而降低感染的发生，因此，在临床营养支持中占据了主导地位。对于各种原因引起的进食困难患者，以往常常采取的方法为放置鼻胃管，但该方法存在诸多缺陷，如患者不适感严重，胃管移位，易并发食管炎以及诱发胃食管反流等。而胃造瘘术可有效改善以上问题，患者更易于耐受，因此，广泛应用于各种原因需要长期行肠内营养的患者。而在此基础上开展的经皮内镜下胃造瘘术（perutaneous endoscopic gastrotomy，PEG）是一项无需开腹及全身麻醉的微创胃肠瘘技术，是为患者建立胃肠营养的一种新途径，具有创伤小、方法简单等优点[1]。PEG保证了各种原因引起的吞咽困难患者的营养问题，而且较少或无胃内容物反流[2]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，从而不能将食物安全有效地由口送入胃内引起的一种进食困难[3]。由于我国人口老龄化日趋严重，以及各种疾病和伤害的增加，使得吞咽障碍的发生率日益增高。吞咽障碍不仅会导致患者营养状况低下，同时也可造成各种心理问题而降低患者的生活质量。南华大学附属南华医院（以下简称“我院”）对18例因多种原因引起的吞咽障碍患者实施了PEG。旨在研究PEG的临床疗效和安全性，取得较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6 月～2013年1月于我院消化内科采用PEG治疗的18例吞咽障碍患者，其中男13例，女5例，年龄 57～76 岁，平均（68.3±8.5）岁。其中吞咽障碍原发病包括：食管癌4例，喉癌3例，脑血管后遗症10例，食管-纵隔瘘1例。所有患者均有不同程度的吞咽障碍，不能进食或仅能进少量流质，伴有轻度至重度营养不良，不能耐受手术切除，不宜行食管支架置入术。排除标准：①严重心肺疾病患者；②消化道穿孔；③胃前壁存在各种病变或胃癌；④存在食管贲门狭窄；⑤胃解剖异常；⑥危重病或疾病急性期；⑦精神失常。所有患者入院后留置鼻胃管鼻饲和辅助肠外营养治疗，30 d后行PEG，在开展治疗前均签署知情同意书，且其治疗方法经我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与设备

本研究采用的电子胃镜为奥林巴斯GIF-v70，以及Wilson-Cook公司生产的PEG-24-PULL系统。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 PEG治疗前患者均行上腹CT检查，排除肝左叶肿大、横位结肠及胃壁、腹壁静脉曲张。常规行血常规、凝血功能、心电图及胸部X片等检查。有吸入性肺炎患者先控制感染，且无明显手术禁忌证。开展PEG前停止鼻饲不少于8 h，并注射山茛菪碱10 mg。常规给予咽部利多卡因胶浆麻醉，行脉搏、血氧饱和度、血压、心电监护。

1.3.2 手术方法 患者平卧于胃镜检查床，上身及头部抬高15°。按外科手术常规上腹部皮肤消毒铺巾，穿刺部位通常在左上腹，距左肋缘下4～6 cm处胃的相应部位。监测脉搏、血氧饱和度、血压及保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物。胃镜插入后注入气体使胃膨胀。另一操作人员选取血管较少的位点进行穿刺，并结合腹外食指按压点的压迹加以确认。造瘘部位消毒铺巾，利多卡因麻醉后做皮肤切口约0.5 cm，直视下将16号套管穿刺针经皮肤切口垂直经腹壁穿入胃内。拔出针芯后置入导丝插入胃腔，用活检钳夹住导丝，连同内镜经食管退出口腔。待导丝与胃造瘘管顺利连接后，从腹壁牵引导丝使胃造瘘管经口腔、食管进入胃腔，并于内镜下再次观察造瘘情况。当胃前壁与腹壁紧密接触后，固定并剪断造瘘管尾端，外接连接头。造瘘24 h后即可输入营养液，首先从等渗液葡萄糖盐水开始，2～3 d后逐步增加场内营养的质和量。

2 结果

2.1 临床疗效

本组18例患者均常规完成了PEG术。平均手术时间15 min。患者术后均停止静脉营养补液，采用肠内营养，通过积极治疗原发病，1个月后随访结果显示，8例重症营养不良患者营养状况明显改善，9例轻中度营养不良患者恢复正常。此外，1例脑血管后遗症患者由于于顽固性颅内压增高，术后10 d死亡。

2.2 并发症情况

2例患者PEG术后在瘘管处出现红肿并有脓性分泌物，给予局部换药后恢复正常。1例患者造瘘管周围出现较多肉芽组织，无菌条件下给予清除，并用石碳酸烧灼后恢复正常。所有患者均未出现造瘘管脱出，无坏死性筋膜炎、腹膜炎、胃肠道穿孔出血及吸入性肺炎等严重并发症。

3 讨论

吞咽障碍除了影响患者的生活质量，同时还会引起误吸从而造成呼吸道感染，严重者可导致窒息。对吞咽功能障碍或丧失但消化道功能正常的患者，鼻-胃营养管是最常用的方法[4]。但其缺点是易发生反流性食管炎、吸入性肺炎等严重并发症，而且部分患者难以忍受长期留置营养管，常自行拔除[5]。而传统的胃造瘘术涉及到麻醉和开放性手术，这无疑增加了患者的痛苦和手术风险[6-7]。PEG作为一种新型的微创技术，不但有效避免了以上方法导致的呼吸道感染以及食管反流等并发症的可能，同时也有效减少了各种胃肠手术造瘘带来的创伤[8-9]。PEG除了技术上的优势外，非常适合那些体质和营养情况差，以及病危病重的患者[10-11]。PEG下开展的肠内营养不仅可以维持胃肠道的生理功能，对脓毒血症的防治以及多器官功能衰竭也有重要意义[12]。本研究对我院18例吞咽困难的患者实施了PEG，帮助患者行肠内营养，除1例患者因顽固性颅内压增高死亡，其他17例患者在随访1个月期间，9例重症营养不良患者状况明显改善，8例轻中度营养不良患者也恢复正常，可见胃造瘘术对改善患者营养状况效果明显。PEG适应证广泛，且最适合于吞咽困难而胃肠功能良好的患者。但对于病情进展迅速或预测的生存期短的患者，实施PEG可能并不能减少并发症的发生。胃腔经充气后若无法使胃壁与腹壁接触的患者不适合PEG。此外，凝血功能障碍、腹膜炎、腹水、曾行胃大部切除术、腹壁肥胖影响穿刺以及有幽门或肠梗阻的患者也是PEG的禁忌证[13]。传统的鼻胃管饲因管径小易发生堵塞，我院18例患者中，无一例PEG发生导管堵塞，有文献报道，脑血管病、长期卧床的老年患者，鼻胃管饲引起的吸入性肺炎发生率可高达43%[14]。造瘘口感染是PEG最常见的并发症，其原因可能与造瘘口皮肤固定不合理而导致局部血流障碍，或者造瘘管移位而导致管内容物漏出有关。此外，术前或术中污染也可导致造瘘口周围感染。因此，在操作时预防性使用抗生素对降低造瘘口感染具有一定的预防作用。此外，术后密切留意造瘘口周围皮肤的变化，保持创口的清洁也非常重要。做好术前、术中、术后全方面的准备，有利于经皮内镜下胃造瘘手术的患者早日康复[15-16]。本研究所行PEG的18例患者当中，2例患者PEG术后在瘘管处出现红肿并有脓性分泌物，给予局部换药后恢复正常。1例患者造瘘管周围出现较多肉芽组织，无菌条件下给予清除，并用石碳酸烧灼后恢复正常。无坏死性筋膜炎、腹膜炎、胃肠道穿孔出血及吸入性肺炎等严重并发症。

在开展PEG过程中，通常应先进行常规消毒、铺巾。进胃镜后直接选取穿刺点进行穿刺，此方法可以减少胃镜滞留时间。气管切开患者，胃镜进入时可能存在一定阻力，此时可适当抽出气管插管球囊气体。当然，对于胃镜无法插入，以及胃前壁和腹壁不能贴近者而言，此时不适合采用PEG，而胃造瘘术可能更加适合。

[1]Dwolatzky T，Berezovski S，Friedmann R，et al.A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people[J].Clin Nutr，2001，20（6）：535-540.

[2]Chiang WJ，Lin YJ，Chang CH，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）：overview and nursing care[J].Hu Li Za Zhi，2012，59（4）：94-98.

[3]Geeganage C，Beavan J，Ellender S，et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，17（10）：76-81.

[4]Maitines G，Ugenti I，Memeo R，et al.Endoscopic gastrostomy for enteral nutrition in neurogenic dysphagia：Application of a nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Chir Ital，2009，61（1）：33-38.

[5]姚全军，胡鸿涛，黎海亮，等.X线引导下经皮胃造瘘术和鼻-胃营养管置入术的疗效比较[J].介入放射学杂志，2012，21（12）：1007-1010.

[6]叶晓芬，靖陕零.经皮内镜胃造瘘术的临床应用[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：106-107.

[7]Dinkel HP，Beer KT，Zbaren P，et al.Establishing radiological percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients with tumours of the head and neck or oesophagus [J].Br J Radiol，2002，75（892）：371-377.

[8]Teriaky A，Gregor J，Chande N.Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement for end-stage palliation of malignant gastrointestinal obstructions[J].Saudi J Gastroenterol， 2012，18（2）：95-98.

[9]何院娟，胡建平，林方才，等.经皮内镜下胃造瘘术合理应用的意义[J].中国误诊学杂志，2011，11（16）：3874-3875.

[10]吴清，谢妮，傅念，等.经皮内镜下胃造瘘术和胃空肠造瘘术在危重患者中的临床应用[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：829-831.

[11]江家赞，程宏辉，梁晓海.经皮内镜下胃造瘘术临床应用[J].实用医学杂志，2011，27（14）：2621-2622.

[12]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志， 2003，10（2）：6-7.

[13]许乐，罗庆锋.内镜下经皮胃造瘘对老年患者生活质量的影响[J].世界华人消化杂志，2007，15（3）：294-297.

[14]Ciocon JO，Silverstone FA，Graver LM，et al.Tube feedings in elderly patients.Indications， benefits，and complications[J].Arch Intern Med，1988，148（2）：429-433.

[15]李艳荣，辛静.经皮内镜下胃造瘘术的护理[J].中国医药科学，2012，2（20）：147-148.

[16]刘艳红，张宏，王翠玉，等.高龄患者经皮内镜引导下胃造口术的护理[J].临床误诊误治，2010，23（1）：110.