腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎2 8 6例分析

李 跃

中核兰铀公司职工医院外二科，甘肃兰州 730065

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC）具有创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优势，在临床上被广泛应用[1]。据统计，LC比例可占全部胆囊切除术的95%以上[2]。但与传统的开腹手术相比，因施术者技术水平不等，胆囊三角解剖结构具有特殊性，周围组织粘连情况以及胆囊的炎症程度等诸多因素影响，可能导致并发症产生，应予以重视。为探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎的临床效果，该院 2007年10月—2012年10月共行腹腔镜胆囊切除术731例，其中急性胆囊炎286例，占39.12%，均作了急诊手术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组 286例，男 97例，女 189例。年龄 18～83岁，平均 47岁，发病时间最短2 h，最长11 d，均具有典型的腹痛、腹胀、发热及呕吐等症状，并经B超、血细胞分析等检查明确诊断，部分病人做了上腹部CT检查。合并内科疾患：肝硬化者有3例，慢性支气管炎、肺心病者4例，高血压病有35例，糖尿病有21例。下腹部手术史者有42例。

1.2 手术方法

全麻57例，硬膜外麻醉229例，采用3孔法265例，4孔法21例，使患者仰卧且头高足低，以及向左侧倾斜，行常规 Veress气腹针穿刺，建立气腹(压力10～13 mmHg)，分别于脐部、剑突下、右上腹肋缘下Trocar穿刺，置入电视腹腔镜和操作器械。镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管的解剖及炎症、粘连程度，先钝锐结合方法游离胆囊三角区，处理胆囊动脉及胆囊管，分别以钛夹夹闭及切断，然后顺行剥离胆囊，胆囊经脐孔取出；若三角区肥厚、粘连不易解剖，为安全起见，则采用顺逆结合方法先游离胆囊，胆囊管与胆囊动脉可最后处理。是否冲洗取决于术野情况，腹腔粘连较重并且有较多渗出的患者于肝下间隙置放乳胶管引流，缝合切口。

2 结果

通过LC成功切除胆囊患者269例（94.06%），中转开腹 17例（5.94%），术后放置腹腔引流管有22例，6例发生并发症，其中术中有1例发生胆道损伤，术后4例出现胆漏，1例切口脂肪液化，手术时间为 22～150 min，平均 55.6 min，术后住院时间 3～14 d，平均4.8 d，术后24～48 h通气排便，进食后无不适症状。术中发现的1例胆道损伤当即开放行胆囊空肠吻合术，1例术后1周出现胆汁性腹膜炎，当日再次腔镜下手术成功，3例胆漏经引流自愈，所有病例均治愈，手术效果满意。术后病理结果符合急性胆囊炎诊断，其中有5例发生坏疽性胆囊炎，有13例发生化脓性胆囊炎，有265例患者伴胆囊结石（44例为胆囊颈部结石嵌顿），伴胆囊息肉样病变17例，伴胆囊癌4例。合并内科疾患者围手术期同时予以适当处理，胆囊癌变者嘱定期随诊，必要时进一步处理。

3 讨论

3.1 严格掌握手术适应症

3.1.1 手术时机 严格掌握手术时机是预防并发症及降低LC中转开腹率的关键，经过长期大量病例的经验总结，对急性胆囊炎在发病72 h内者，争取早期手术的观点已经达成共识[3]。发病72 h以上者，胆囊水肿显著，胆囊三角显示不清，手术难度大大增加。而且，胆囊颈部、胆囊管内结石嵌顿者必须尽快手术，否则容易出现胆囊积液、胆囊坏疽、穿孔等情况，危及患者生命。所以，在此类病人入院时，应急诊手术治疗。该组44例患者有结石嵌顿，均LC手术成功。

3.1.2 病例的选择 在LC开展初期急性胆囊炎被视为相对禁忌，但因手术认知度逐渐提高以及操作技巧的不断成熟，在急性炎症期进行LC已经成为可能。该院也是在LC开展1～2年后才逐渐将急性胆囊炎患者列为手术对象的。虽然适应症逐渐扩大，但必须明确：对病史、症状和体征用单纯胆囊结石、胆囊炎症不能解释，辅助检查又不能除外其他器官病变者，应剖腹手术，以免遗漏其他病变；对原发性肝内胆管结石、胆囊恶性肿瘤或可疑者、合并急性胰腺炎者，或者急性胆管炎者应进行剖腹手术。该组4例胆囊癌患者术前无一例确诊，回顾性分析显示，术前行B超和CT检查的患者中，胆囊壁不规则增厚应予以重视。

3.2 术中操作要点及并发症预防

3.2.1 胆囊三角区的分离是LC的关键，术前若胆囊积液、胆囊张力高，应先行胆囊穿刺减压。厉学民等认为，减压时最好勿使胆囊完全瘪陷，否则可影响胆囊分离。该组54例进行过减压。LC手术中操作应注意两点：①警惕胆囊管汇入方式异常；②对分离的胆囊管存有疑问时，采用顺逆结合方法明确之，尽量避免在胆囊三角区电凝。或先解剖胆囊后三角，内部有疏松的结缔组织，在镜下可以显示的更加清晰，偶有胆囊动脉后支，远离肝外胆管，能降低术中出血和胆管损伤等并发症的发生率。

3.2.2 LC常见的严重并发症是肝外胆管损伤、血管损伤和腹腔内脏器损伤。黄志强统计34家医院9 789例LC手术，严重并发症1.34%，其中胆管损伤0.48%，胆汁漏0.34%，出血0.3%，消化道脏器损伤0.12%。与传统的胆囊切除术相比，LC手术胆道损伤与开放手术比例相当[7]。胆总管损伤依手术分离方法的不同而异，钝性冷分离的后果是肝门部出现胆汁漏，电热分离易致肝总管壁局部凝固性坏死，导致胆管狭窄和梗阻性黄疸，若胆管溃破则形成胆汁性腹膜炎。该组6例并发症中，1例胆管损伤与患者解剖变异有关，1例经手术处理的胆漏为胆囊管残端漏，各种并发症其处理不尽相同。

3.3 术中是否放置引流

急性胆囊炎因其发病急骤，胆囊水肿，周围渗液较多，术中放置引流与否各家意见不统一。腹腔内放置引流，一般是“发现问题”并及时处理，而不能期待完全引出腹腔内液体[8]。结合文献，该院认为放置引流的指征：①术野经认真处理仍有渗血者；②术中污染严重，如胆囊破裂者；③术中处理不确切者；④胆囊床破坏者，易发生胆漏，多经5～7 d通畅引流而自行愈合。该组22例放置引流管，其中4例为术中分破胆囊，14例胆囊周围渗液较多，于术后48 h左右拔除引流，3例引流管出现少量胆汁样液体，考虑胆囊床迷走胆管轻度漏胆，于术后5 d左右，引流管干燥后予以拔除。

3.4 正确认识和对待中转手术问题

必须明确，在LC过程中中转开腹并不意味着腔镜手术的失败，而是为了保证患者的安全，从而减少手术的风险和并发症，是提高手术质量的重要措施。LC遇到以下情况需要中转开腹：①难以控制的出血致术野显示不清；②发现或疑有胆管损伤、肠管损伤；③对腹腔广泛致密粘连、无法解剖calot三角者；④不能辨认正常的解剖关系或发现有解剖异常者；⑤可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，以及机械故障等。该组中转开腹17例，占5.94%，2例既往有腹部手术史，腹腔粘连致密，胆囊不能显露，13例三角区肥厚粘连、分离困难，1例胆囊动脉钛夹滑脱，出血活跃，再次钳夹困难，1例系LC术中损伤胆管后中转开腹，经胆肠吻合后痊愈。

4 结论

因该院为基层医院，地处城郊，急性结石性胆囊炎多为当地农民，症状重，经济困难，术后要尽快投入生产建设，LC为其及时治疗提供了方便。只有正确认识腹腔镜胆囊切除术，严格把握其适应症，规范操作方法，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管，重视术野的检查，避免盲目自信，才能取得手术的安全成功。而腔镜外科医师要不断学习、提高技术素养，才能使腔镜外科不断壮大发展，服务于广大患者。

[1]孙凯,李杰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术20例报告[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(10):774-775.

[2]柯重伟.郑成竹,主编.腹腔镜外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:73.

[3]赵玉龙,丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):203-204.