重症胸外伤的临床诊断和救治分析

朱长远

山东省费县人民医院，山东费县 273400

胸外伤在临床上比较常见，轻的胸外伤无需特殊处理，恢复快并发症少。而重症胸外伤由于影响呼吸循环系统功能，病情危急而复杂，死亡率较高，准确及时的有效诊治措施，是挽救患者生命，保证患者顺利康复的最关键方法，现就我院2002年1月～2012年1月我院收治的96例重症胸外伤临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例，其中男78例，女18例，年龄21～84岁，平均42.7岁，受伤至入院时间：1～6h 64例，6～24h 21例，超过24h 11例。

1.2 致伤原因

交通肇事致伤72例，坠落伤7例，刀刺伤6例，钝器撞伤5例，挤压伤3例，其他伤3例。

1.3 创伤类型

开放伤15例，闭合伤81例。血气胸38例，多根多处肋骨骨折12例，肺挫伤42例，肺裂伤2例，膈肌破裂9例，心脏破裂6例，支气管断裂1例，胸主动脉夹层动脉瘤3例。合并腹部损伤；小肠破裂5例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂2例，肾损伤1例，膀胱破裂1例。伴发颅脑外伤4例，锁骨骨折6例，肩胛骨骨折19例，胸腰椎骨折9例，脊髓损伤4例，骨盆骨折3例，四肢骨折17例。全组有失血性休克23例，急性肺损伤6例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）11 例[1]。

1.4 治疗方法

机械通气13例，平均时间7d，胸腔闭式引流32例，连枷胸肋骨牵引4例，肋骨骨折内固定12例，剖胸手术22例，其中肺裂伤修补3例，肺叶切除2例，心脏破裂修补术6例，膈肌破裂修补术9例，肋间动脉缝扎1例，支气管破裂修补术1例。脾切除术4例，胃肠修补术7例，膀胱修补术1例，颅内血肿清除术1例，四肢骨折手术11例。

2 结果

本组96例患者，治愈89例，治愈率为92.7%，死亡7例，死亡率为7.3%，其中失血性休克3例，心脏大血管破裂2例，胸主动脉夹层动脉瘤1例，多脏器功能衰竭1例。

3 讨论

3.1 初步评估伤情及紧急抢救

胸外伤患者进入病房后，根据患者症状、体征，结合胸部CT等辅助检查，对重症胸外伤患者，立即进行吸氧、输液、心电监测、查血常规及血气分析、导尿，初步判断患者损伤的部位和程度。争分夺秒地进行以下的抢救措施：患者呼吸困难，血氧饱和度低，行气管插管，保持呼吸道通畅，根据病情使用机械通气治疗，对早期肺挫伤患者使用PSV+SIMV的通气模式相对较好，维持患者自主呼吸功能，减少人机对抗的发生。指征为：（1）呼吸困难，血氧饱和度＜85%，呼吸频率≥ 35次 /min，PaO2≤ 55mm Hg或 PaCO2≥ 55mm Hg。（2）胸壁有反常呼吸。（3）气道阻塞。（4）合并严重休克、颅脑损伤等。休克患者最少建立两条静脉通道，早期补液最重要的是量和速度，一般先补充平衡盐液体扩容纠正休克，严重休克患者，在10～20min内可输平衡盐溶液1000～2000mL，再输白蛋白、血浆等胶体液和血液成分，以后再根据临床反应予以调整，液体复苏的终点是血气分析中乳酸的数值在正常范围内。开放性气胸先缝合伤口，使之变为闭合性气胸再行胸腔闭式引流，胸腔闭式引流术抢救外伤性血气胸，不仅能使萎陷的肺和受压的心脏、血管立即复张和解除压迫，更重要的是有利于伤情观察[2]，合并血胸者，在胸部分别放置上、下胸腔引流管分别引流气体和血液。合并颅脑损伤或脑缺氧时间长引起昏迷者，在伤后早期应用冰帽降温。早期采用冰帽降温，能有效控制体温，降低颅内压，降低脑组织耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，减轻颅脑损伤患者神经功能障碍的程度和病程形态的损害及范围，有利于脑组织的恢复。心前区损伤，尤其开放性损伤，首先考虑到心脏损伤的可能，多数心脏破裂患者体检表现为休克和代表心包填塞的“Beck”三联征，心脏超可发现心包积液，胸部CT对诊断心脏压塞也有较高的敏感性和准确性，50mL的心包积液即可辨认[3]，如果心脏破裂诊断明确，立即将患者送到手术室手术治疗，绝不要等待血压回升正常后再手术，对生命体征消失的患者，也不要轻易放弃抢救机会。更不要让患者为明确诊断再去行心脏彩超检查，使患者死在检查途中。

3.2 进一步明确诊断并实施最佳治疗方案

3.2.1 多发性肋骨骨折 肋骨骨折在胸外伤中最常见，多发生在4～7肋，由于胸部CT三维骨重建模式的应用，肋骨骨折的数量，部位，程度一目了然，尤其胸部X线摄片无法显示的无移位的骨折，多根多处肋骨骨折导致胸壁反常呼吸，使患者严重缺氧而危及生命，引起胸壁畸形愈合，影响美观。治疗可采用胸壁棉垫加压包扎外固定，肋骨牵引，机械通气内固定术，肋骨骨折切开复位内固定术，相比而言，只要患者病情允许，最好采用肋骨骨折内固定术，该手术可使塌陷的胸壁得到修复，稳定了胸壁结构，恢复呼吸功能，减轻胸壁疼痛，增加胸内负压和肺的顺应性，使低氧血症很快得到纠正。

3.2.2 胸主动脉夹层动脉瘤 外伤后造成主动脉内膜破裂，在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成壁内血肿，称“双腔动脉”或主动脉瘤样扩张，而非真正的动脉瘤。患者疼痛剧烈，有频死感觉，即使出现休克表现而血压仍高，是其主要特点，一般止痛药物难以缓解，胸部外伤引起的疼痛减轻后再次出现剧烈胸痛，患者焦虑恐惧，大汗淋漓，四肢皮肤湿冷，结合胸部CT检查应考虑到本病的诊断，CT检查是本病最为满意、安全的检查方法，胸部CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围，平扫可见主动脉腔扩张及内膜钙化，钙化影向主动脉腔内移位，主动脉内侧可见分割真假腔之低密度线影，在外后方可见附壁血栓表现的半月形低密度充盈缺损，胸部增强CT对胸主动脉夹层的敏感性和特异性均为100%，CT增强后看到真腔、假腔和两腔之间的剥离主动脉内膜即可确诊。在确诊后立即考虑手术治疗或血管内支架介入治疗，其中介入治疗，因创伤小，疗效确切，已成为首选疗法。

3.2.3 支气管断裂 支气管断裂在临床上比较少见，对于有以下情况的患者应高度怀疑支气管断裂：（1）患者平时呼吸平稳，但当患者咳嗽咳痰时，出现严重的呼吸困难，而胸部CT肺脏未见异常。（2）胸部CT显示纵膈气肿严重。（3）气胸经胸腔闭式引流后在一定时间内仍有大量漏气，胸部CT检查肺仍不能膨胀。（4）有严重的胸部外伤史并伴有多发肋骨骨折，尤其1～3肋骨骨折，经治疗患者呼吸困难无改善或出现咯血。然后在病情允许的情况下行纤支镜检查，既可以看到支气管断裂的部位和程度，明确了诊断，又对下一步治疗起指导作用。确诊后争取早期手术，术中麻醉选用双腔管气管插管，可以防止患侧肺内积血、积痰进入健侧肺，术中行成形术和吻合术，对于慢性期患者，在术中找到远端断口后，清理修剪断端，吸净支气管内容物再行吻合。肺叶实变、感染严重者，可行单侧肺切除术。术后应用有效的抗生素，雾化吸入辅助排痰，防止肺不张，及时行胸部CT复查，了解肺膨胀情况，必要时行纤支镜吸痰。

3.2.4 血气胸 血胸的CT表现为胸腔内弧形或新月形略高密度积液影，量大时则行胸腔引流，少量则治疗后自行消失，如胸腔闭式引流每小时出血量大于200mL，持续3h以上，或24h引流量超过1000mL以上，及时剖胸止血。气胸的CT表现胸廓内缘环形或新月状低密度区，其内无肺组织结构。CT最大的优点是能反应在胸部平片上被血胸掩盖的肺实质的情况，如肺不张、肺挫伤或撕裂[4]。肺萎缩超过35%，或气胸小于35%，但伴有呼吸困难者，应及时行胸腔引流[5]。

3.2.5 创伤性湿肺 创伤性湿肺的CT表现多为肺实质内斑片状密度增高阴影，边缘比较模糊，大小不一，大多数肺纹理显示不清，呈散在分布于单肺或双肺，重者整个肺叶为实变影像。创伤性湿肺的治疗首先保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时行气管切开。积极治疗肺间质水肿，严格控制输液量，适量给予白蛋白及血浆以提高胶体渗透压。早期应用甲基强的松龙，糖皮质激素不仅促进肺泡内渗出液的吸收，改善肺泡的弥散功能，而且可促进肺表面活性物质的合成和分泌。对严重肺挫伤并发ARDS患者，在机械通气的基础上应用乌司他丁治疗，可减少呼吸机相关并发症的发生。对严重的肺挫裂伤不易保守治疗而应根据具体情况选择术式[6-7]。

3.2.6 创伤性膈疝 当胸部受到严重外伤后，CT出现一侧膈肌上升或膈面消失，同侧胸腔内有单个或多个囊腔影，可有或无气液平面，胸部CT三维重见显示膈肌不连续，就可诊断为创伤性膈疝，胸部CT不但可以明确疝入胸腔的是胃、小肠或结肠，而且还可以明确膈肌缺损的部位、范围、有无梗阻等合并症，胸腔闭式引流术中术者手指在胸腔内可触及胃、肠或膈肌裂口，胸腔引流管有胃内容物流出，拔胸腔引流管时引流管内可见大网膜都可确诊，诊断成立及时手术治疗，避免空腔脏器嵌钝所致的穿孔坏死[8]。

3.3 选择合适的手术体位和恰当的手术切口

正确的手术切口，能充分显露损伤部位，有利于手术操作，减少手术创伤，节省手术时间，避免漏诊。心脏破裂取患侧前外侧第4或第5肋间切口容易接近左心室或右心室前壁，易于快速入胸，易于手术。创伤性膈疝不合并腹腔脏器损伤者经胸修补，如合并腹腔脏器损伤，胸部无心脏、大血管及较大肺挫裂伤，患者取平卧位剖腹探查时一并修补，如合并膀胱破裂另取下腹正中切口。对锐器刺伤患者，胸腹部都有伤道行胸腹联合切口，全面探查胸腔和腹腔脏器，或胸腹部分别切口，先探查伤情重的部位，胸部取后外侧切口，腹部取剖腹探查切口。肋骨骨折内固定手术切口根据X线片、CT三维重见及患者压痛点和骨擦感确定部位。早期的胸部气管、右主支气管或双侧主支气管断裂，应选择右侧剖胸术；左主支气管选择左侧剖胸。

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