妊娠合并子宫肌瘤52例分析

何华秋

四川省绵阳市梓潼县人民医院妇产科，四川梓潼 622150

妊娠合并子宫肌瘤52例分析

何华秋

四川省绵阳市梓潼县人民医院妇产科，四川梓潼 622150

目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤对母婴的影响，寻找正确的处理方法，保证母婴健康。方法 选择52例妊娠合并子宫肌瘤的临床资料，其中单发肌瘤24例，多发肌瘤28例，进行回顾性分析。结果 阴道自然分娩30例，胎吸助产5例，剖宫产17例。剖宫产同时肌瘤剔除12例，行子宫次全切除2例，剖宫产出血量及时间没有明显增加。结论 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有明显影响，妊娠合并子宫肌瘤者多能自然分娩，如果肌瘤阻碍胎儿下降影响产程，应行剖宫产术，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除或切除子宫手术，是一种安全可行的方法，临床效果较好。

妊娠；子宫肌瘤；剖宫产；临床分析

子宫肌瘤是引起不孕的原因之一，占不孕的25%～40%。妊娠合并子宫肌瘤，占妊娠的0.3%～0.5%，妊娠合并子宫肌瘤的实际发病率远较上述比率高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中容易被忽视。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，是产科常见的高危因素，容易引起流产，胎盘位置低置或前置，胎儿生长受限，在分娩过程中可发生胎先露下降困难造成难产，又可以引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。近年来妊娠合并子宫肌瘤的诊断水平提高，发病率上升[1－3]。为探讨妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产的同时行肌瘤剔除术的安全性，现对本院2009年7月～2012年7月收治的52例妊娠合并子宫肌瘤的阴道分娩和剖宫产情况进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年7月～2012年7月住院分娩的妊娠合并肌瘤患者52例，年龄22～40岁，平均31岁，其中经产妇29例，初产妇23例；32例患者孕期经B超影像诊断，19例剖宫产术中发现子宫肌瘤，其中6例有自然流产史。

1.2 肌瘤诊断时间

怀孕以前妇科检查发现3例，怀孕后妊娠各期经彩超检查诊断：其中孕6～12周发现16例，孕13～28周发现10例，孕29～37周发现4例。其余妊娠期间未发现的都在剖宫产手术时发现。其中5例妊娠妇女3年前曾有子宫肌瘤剔除史。

1.3 肌瘤的位置和所占的比例

根据肌瘤所在的位置和子宫肌壁的关系，单个肌瘤妊娠18例，占34.6%；多发肌瘤34例，占65.4%。肌壁间肌瘤35例，占67.3%；浆膜下肌瘤12例，占23.1%；阔韧带肌瘤4例，占7.7%；宫颈肌瘤1例，占1.9%。

1.4 肌瘤切除过程

患者均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，取出胎儿和胎盘后，宫体注射缩宫素20 U，同时予5%GNS 500 mL加缩宫素20 U静脉滴注，缝合子宫切口后仔细探查子宫前后壁，了解肌瘤的位置，数量和大小。在子宫上注射缩宫素10 U，在肿瘤表面沿其长轴做纵行或横行切口接近肿瘤长度，深达肌瘤表面，以爪钳或牵引线牵拉，以刀柄或手指在包膜与肿瘤之间剥离肿瘤，最后挖出肿瘤，动作要准确而迅速，以减少出血。1-0号可吸收线自基底部八字缝合瘤腔，如剥通宫腔内膜缝线可穿通内膜，再连续褥式缝合子宫壁切口浆肌层。对肌瘤较大，数目多，出血较多者用米素前列醇600 μg，舌下含化或塞肛，以加强子宫收缩[4-6]。

2 结果

2.1 分娩方式

52 例孕妇中经阴道分娩35例，其中，自然分娩30例，胎吸助产5例，阴道分娩者肌瘤未进行治疗及干预。剖宫产17例，同时行肌瘤剔除12例，行子宫次全切除2例，这 2例因多发肌瘤，无生育要求，肌瘤最大直径＞7 cm，创面较大，剔除后子宫失去正常形态且出血较多，其中1例3年前有子宫肌瘤剔除术史，2年前有剖宫产史，患者年龄40岁，已有1子1女；另1例有2次剖宫产史，患者年龄38岁，有2子1女，为避免术后肌瘤复发、宫腔粘连、感染和出血行子宫次全切除术。5例剖宫产时未行肌瘤剔除术，其中1例为宫颈肌瘤，2例阔韧带巨大肌瘤，2例近子宫角部肌瘤较大，因肌瘤位置特殊，如果剔除可能发生大出血，手术风险高。

2.2 剖宫产指征

除了子宫肌瘤阻碍正常分娩，导致产程进展异常外，其他产科因素有12例；其中胎儿宫内窘迫4例，产程异常3例，瘢痕子宫5例。合并子宫肌瘤3例曾有多发肌瘤剔除手术史。

2.3 剖宫产时间和出血量

5 例剖宫产所用时间为（35±5）min，出血量（230±10）mL，12例剖宫产同时行肌瘤剔除术，平均时间为（55±10）min，失血量 （300±10）mL，2例剖宫产同时行子宫次全切除术，平均时间为（70±15）min，出血量（350±10）mL。

2.4 病理情况

12 例手术切除肌瘤均送病理检查，病检回示为子宫平滑肌瘤，其中1例剖视肌瘤漩涡结构消失，颜色苍白，病理检查示玻璃样变；2例肌瘤剖面呈暗红色质软，漩涡结构消失，病理检查示：红色变性；1例肌瘤剖视多个囊腔内有胶冻状物，病理检查示：囊性变性。

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤的治疗仍在临床探索中。目前有两种观点：一种观点是妊娠合并肌瘤患者，顺其自然地妊娠和分娩，孕产期不作任何干预。认为孕妇妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。孕期受雌孕激素的刺激，可以促进子宫肌瘤的快速生长，剖宫产手术同时切除肌瘤会增加手术风险，引起大量出血。产妇产后雌孕激素降低，肌瘤可于产后自行缩小，不必要手术。如果必须要切除肌瘤，可等待产后月经恢复后再手术。另一种观点认为肌瘤是引起不孕的原因之一，占不孕的25%～40%。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，妊娠期和产褥期肌瘤发生退行性变的机会增加，尤其是产褥期产妇机体抵抗力下降，阴道流血时间长，肌瘤发生的变性机会明显增加，产妇发生产后出血、产褥感染概率明显增加。在剖宫产同时行子宫肌瘤切除是必要的，可减少产后出血、产褥感染[7-8]。

经过本院收治妊娠合并子宫肌瘤52例分析，35例阴道自然分娩者中，产后发热5例，产褥期出血时间较长，超过22 d有4例，晚期产后出血3例，经过保守治疗后好转。12例剖宫产同时行肌瘤剔除术患者，手术中、手术后出血量无明显增加，12例患者均未发生产后发热和出血。手术后肌瘤病理检查回示肌瘤变性4例。如果剖宫产同时不行肌瘤剔除术，这4例患者会在产褥期发生感染和出血。因此，笔者认为妊娠合并子宫肌瘤，在剖宫产同时行肌瘤剔除术是安全可行的。手术熟练者操作难度增加不大，与单纯剖宫产相比出血量无明显增多。同时笔者也认为孕期患心脏疾病、血液疾病、妊娠期高血压疾病、肾脏疾病、严重贫血等患者不宜行肌瘤剔除术。对于子宫颈肌瘤，位于骨盆深部，宫颈旁和阴道壁不能暴露，阔韧带肌瘤分离容易渗血，不易缝扎，子宫角肌瘤止血困难，由于手术风险大，也不宜行肌瘤剔除术。由于肌瘤太多肌瘤直径大于10 cm，多发肌瘤，年龄偏大，有多次手术史，肌瘤切除史，无再生育要求者，征得患者本人及家属同意，可在剖宫产同时行子宫次全切除术。术前应做好充分准备，准备好充足血源，手术者必须技术操作熟练，手术中切开肌瘤包壁一定要准确，瘤腔闭合要紧密，避免血肿形成，术后使用抗生素预防感染，使用子宫收缩剂，加强子宫收缩预防出血。总之，妊娠合并子宫肌瘤，对妊娠和分娩均有影响。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是一种安全可行的方法，临床效果较好。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：295-298.

[2]连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].2版.北京：人民出版社，1996：359.

[3]唐良焰，卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤处理[J].实用妇产科杂志，1999：15（2）：65.

[4]苏应宽.妇产科手术学 [M].21版.北京：人民卫生出版社，1994：110-112.

[5]胡国幸.妊娠合并子宫肌瘤93例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（2）：238.

[6]林俊.剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：271.

[7]刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2004：206.

[8]陈玉华.晚期妊娠合并子宫肌瘤42例分析[J].中国医药指南，2011，15（6）：246-247.

Analysis of 52 cases of pregnant women with uterine fibroids

HE Huaqiu
Obstetrics and Gynecology Department,People's Hospital of Zitong County in Mianyang City in Sichuan Province,Zitong 622150,China

ObjectiveTo investigate the impact of uterine fibroids in pregnant women on the mother and infant and to seek the appropriate treatment to ensure the health of both the mother and the infant.Methods The clinical data of 52 cases of pregnant women with uterine fibroids,including 24 cases of solitary myoma and 28 cases of multiple fibroids,were retrospectively analyzed.Results Among the 52 cases of pregnant women with uterine fibroids,30 cases were vaginal natural delivery,5 cases were fetal suction delivery and 17 cases were cesarean section delivery.12 cases of cesarean section delivery had myomectomy and 2 cases were given subtotal hysterectomy,and there was no significant increase in amount and time of cesarean bleeding.Conclusion Uterine fibroids in pregnant women have impact on pregnancy and delivery.Most of pregnant women with uterine fibroids can have natural delivery.In cases of fibroids impeding fetal descent and the birth process,cesarean section should be performed.Concurrent myomectomy or hysterectomy with cesarean section is a safe and feasible practice with good clinical outcomes.

Pregnancy;Uterine fibroids;Cesarean section;Clinical analysis

R71

B

1674-4721（2013）01（a）-0175-02

2012-09-20 本文编辑：魏玉坡）