无症状性心肌缺血的动态心电图分析

陆娟 陈永清 谭兴普 王士强

无症状性心肌缺血的动态心电图分析

陆娟 陈永清 谭兴普 王士强

目的 探讨动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值。方法 应用holter对238例冠心病患者进行检测。结果 218例有缺血型ST改变(91.6%), 其中72.48%的缺血性ST改变阵次为无症状心肌缺血。有症状心肌缺血发生占27.52%。结论 holter是检测无症状心肌缺血的重要方法, 临床上应高度重视无症状心肌缺血的发生并积极治疗。

动态心电图；冠心病；无症状心肌缺血

无症状性心肌缺血是确有心肌缺血的客观证据, 但缺乏胸痛及心肌缺血的主观症状［1］。一般临床和常规心电图检查难以发现, 易被患者和医生忽视, 引起心律失常或猝死, 动态心电图检测冠心病无症状性心肌缺血, 探讨无症状性心肌缺血患者动态心电图改变及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年10月在本院住院经冠状动脉造影检查确诊冠心病患者238例, 其中男158例,女80例, 年龄45～83岁, 平均年龄64岁；所有研究对象均无束支阻滞、房颤、心肌肥厚、心肌炎、神经系统疾病, 或服用洋地黄、奎尼丁等药物影响ST段下移及心率的患者,全部患者均符合WHO冠心病诊断标准。

1.2 方法 应用美国Mortara12导联动态心电图仪, 由专业动态心电图医师佩戴, 通过回放, 进行人工半自动化分析。24h连续记录患者≥日常生活状态下的心电图, 包括日常活动、体位变化、作息时间及症状发生的起止时间等以确定ST改变时有无症状。

1.3 缺血性ST段诊断标准 判断心肌缺血的标准按“3个一”标准：①心电图J点80 ms出现ST段水平型或下斜型≥1 mm, 原有ST段已压低者, 在此基础上再压低≥1 mm；持续时间≥1 min。②每次发作引起ST段明显移位至少≥1min。③两次发作间隔≥1 min［2］。除外心肌病、预计综合征、束支阻滞、基线漂移等因素引起的ST段下移。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行统计学处理,采用t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌缺血检出率 238例冠心病患者经24h时12导联动态心电图检出218例心肌缺血, 占总数的91.60% , 218例心肌缺血的患者中无症状心肌缺血158例(72.48%), 有症状心肌缺血60例(27.52%), 无症状心肌缺血发生率明显高于有症状心肌缺血, 差异有统计学意义。

2.2 心肌缺血发作规律 158次无痛性心肌缺血中, 125次(79.11%)发生时间于6:00～22:00。其中6:00～12:00发生率最高,占47.8%, 22：00～6:00发生较少, 占15.8%；158次无痛性心肌缺血发作时, 105阵次与劳累、紧张有关, 占无痛性心肌缺血发作总数的66.46%, 49阵次在休息时出现, 占无痛性心肌缺血发作总数的31.01%。

2.3 缺血性ST段改变发作阵数与心肌缺血类型的关系218例心肌缺血患者中缺血型ST段改变发作共 461 阵次, 其中无症状382阵次, 检出率为82.86%, 有症状77阵次, 检出率为16.70%。无症状缺血型ST段改变检出率明显高于有症状缺血型ST改变, 差异具有统计学意义。

3 讨论

动态心电图监测能准确地记录到冠心病患者日常生活中出现的短暂性心肌缺血, 特别是无症状性心肌缺血。因此监测冠心病、心肌缺血是一种有效方法。本文238例冠心病患者经12导联动态心电图监测, 检出218例心肌缺血, 占总例数的91.6%, 其中无症状心肌缺血158例, 占心肌缺血总数的72.48%。有诱因的缺血与情绪、劳累、进食有关, 而大部分无明显诱因, 在日常生活中非体力活动及夜间休息时发生心肌缺血, 与运动诱发的心肌缺血在发生机制上可能不尽相同,无症状心肌缺血患者通常有较严重的外膜下血管阻塞、远端病变、复杂的斑块, 形成血栓溃疡以及内腔不规则病变等,与冠状动脉供血减少有关。

本组资料表明：无症状心肌缺血发生ST-T改变发生的高峰时间为6:00～12:00, 低峰在午夜与凌晨, 此变化与人体生物钟节律相似, 这提示与多种生物学过程变化, 如儿茶酚胺、皮质激素分泌增加或血小板集聚率升高、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低有关［3］, 因此, 对于无症状心肌缺血的治疗可根据这一现象调整用药时间, 防无痛性心肌缺血发作。

无症状心肌缺血是指有心肌缺血的客观证据, 但无心肌缺血的临床症状, 是缺血性心脏病最常见的表现形式。无症状心肌缺血由于发作机制可能与下列因素有关：①缺血程度轻, 持续时间短, 引起的疼痛刺激较弱, 未达到痛阈。②心肌氧耗量增加、心肌养供量减少, 由于劳累、运动、情绪激动、饱餐等使心率加快及血压升高, 不能相应满足和适应心肌氧耗量增加, 表现快频率依赖性, 常在白天发作心肌缺血。心肌供血减少与冠状动脉痉挛相关。③不同个体对疼痛的感受不同, 以及心外因素也可导致传入信号在中枢皮质处理过程中出现异常, 如老年人、糖尿病患者、急性心肌梗死后的患者以及疼痛不敏感者, 在其心肌发生缺血改变时, 神经传入信号变弱、疼痛阈值升高。④心肌缺血预适应现象, 一次或短暂缺血后会对随后长时间更为严重的缺血损伤产生耐受性。在持续性的冠状动脉阻塞前,反复多次出现的短暂心肌缺血, 表现为心肌顿抑或心肌冬眠, 使心肌代谢及收缩功能降低从而降低了缺血的程度使心绞痛出现的机率减少。

越来越多的研究证明, 无痛性心肌缺血是冠心病的一种临床表现, 与无痛性心肌梗死、心性猝死有密切关系［4］, holter能够明确心律失常的种类、心肌缺血发作次数、持续时间和演变规律, 利用holter进行冠心病普查, 可以早发现、早诊断、早治疗, 防止发生急性心肌梗死及猝死, 降低冠心病病死率有重要意义。

［1］ 郭继鸿,张海澄.动态心电图最新进展.北京:北京大学医学出版社, 2005:126-154.

［2］ 张兆国.动态心电图ST段的分析功能.临床心电学杂志, 2003, 12(1):3-6.

［3］ 张萍.自主神经对心脏节律的调整.心电学杂志, 2003,22(1):57.

［4］ 米悦,张平.动态心电图对无症状性心肌缺血的诊断价值.临床心电学杂志, 2007,14(4):269.

Analysis of dynamic electrocardiogram on silent myocardial ischemia

LU Juan,CHEN Yong-qing,TAN Xing-pu,et al.
ECG room, Affiliated ShenZhen ShaJing Hospital of Guang zhou Medical College, Shen zhen 518104, China

Objective Explore the value of dynamic electrocardiogram in diagnosis of symptomless myocardial ischemia. Methods Application of Holter were detected in 238 patients with coronary heart disease. Results In 218 patients with ischemic ST changes (91.6%), 72.48% of the ischemic ST change matrix for symptomless myocardial ischemia, Myocardial ischemia symptoms accounted for 27.52%.Conclusion Holter is an important method for the detection of symptomless myocardial ischemia, Clinical attention should be paid to without myocardial ischemia symptoms and active treatment.

Dynamic electrocardiogram；Coronary disease；Silent ischemia.

518104 广东省深圳市广州医学院附属深圳沙井医院心电图室

陆娟 E-imal：juanlu15817251976@126.com