肠道病毒71型感染临床处置流程在基层医院的应用体会

董加秀 周广慧

1.山东省枣庄市妇幼保健院感染疾病科，山东枣庄 277100；2.枣庄矿业集团东郊医院肺科，山东枣庄 277119

肠道病毒71型感染临床处置流程在基层医院的应用体会

董加秀1周广慧2

1.山东省枣庄市妇幼保健院感染疾病科，山东枣庄 277100；2.枣庄矿业集团东郊医院肺科，山东枣庄 277119

目的 评价肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程在基层医院的应用价值。方法 按照卫生部颁布的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》制定处置流程。结果 检测出手足口病重症病例177例，进展至3期患儿39例，进展至4期18例，死亡3例。抽查咽拭子、大便标本56人份，病原学结果柯萨奇A组16型（CoxA16）5例（8.9%）、肠道病毒71型35例（62.5%），肠道病毒未分型16例（28.6%）。结论 本院制定的处置流程，能够使手足口病重症得到早期识别，早期治疗，在基层医院是有效可行的，为未来本地区的类似传染病防治积累经验。

EV71感染；临床处置流程；肠道病毒；应用

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以5岁以内婴幼儿发病为主。大多数患儿症状轻微，主要症状表现为手、足、臀、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症手足口病起病急、病情变化快 ，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症，具有传染性、易造成区域性流行。重症病例多由EV71感染引起，病死率较高。1998年我国台湾地区暴发EV71感染，其中重症405例，死亡78例；2000年我国台湾再次暴发EV71感染，其中重症291例，死亡41例；2001年发生重症感染389例，死亡55例[1]。据我国2008～2009年的流行病学研究数据显示，EV71病毒感染占实验室确诊手足口病严重病例的80.68%，占实验室确诊死亡病例的93.49%；相对于普通病例，重症和死亡病例肠道病毒7l型（EV71）检测阳性的危险度分别为1.82 和 2.11[2]。

本院是枣庄市手足口病重症定点收治医院，结合本地区手足口病发病的实际情况，及重症病例标本送检当地疾控中心的病毒学疫情监测报告，确定2011年大部分为EV71感染病例。现将这些病例的临床资料以及操作过程中的相关经验体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月1日～11月30日，本院门诊及入院患儿为肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程研究病例。共选取临床收治手足口病重症病例177例，年龄4个月～11岁，其中，男112例，女65例，平均年龄1岁9个月。

1.2 临床处置流程

1.2.1 院内培训：2011年在手足口病流行季节前进行相关的知识培训、业务讲座，包括《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》[3]，《手足口病诊疗指南（2010版）》[4]。针对医院便捷通道导医、护士、挂号室人员、儿科医师、发热门诊医师进行集中培训，增强识别手足口病重症的能力。

1.2.2 便捷通道挂号分诊：皮疹或发热病例，初步鉴别是否手足口病疑似病例，避免儿科的门诊交叉感染或是收入儿科病房造成不必要的院内感染。疑似病例分诊到感染科手足口病门诊。

1.2.3 门诊筛查：按照肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温，初步评估患儿病情，进行分别处理：（1）不发热，精神好仅有口腔、手足口臀等部位的疱疹患儿，居家隔离观察或是口服药物居家治疗，告知家长观察要点，病情变化随诊；（2）发病3～4 d内，皮疹伴有发热体温大于38℃，门诊输液；（3）入院治疗，依照标准对于手足口病2期以上及反复发热患儿伴有肢体惊吓样抖动，劝告入院。对于临床不典型病例可请病房主任会诊。

1.2.4 入院处理：严格按照患儿病程、病情进行评估病情，按照《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》进行分期，同时依照《肠道病毒 71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版）》的流程进行各期的检查、诊疗。不同患儿不同诊室，急诊危重患儿入住重症室，同时注意进展期患儿分期进展情况。所有用过的一切废弃物品，均按感染性废物集中收集，无害化处理，不得外流[5]。

1.3 统计学方法

采用Epidata和SPSS 13.0软件对177例手足口病重症病例基本情况及临床特征等信息进行构成比、卡方等统计学指标分析。

2 结果

全部患儿均有皮疹、发热，其中入院第1天体温小于38.5℃的 18例，38.5～39.5℃的 114例，大于 39.5℃的 45例；白细胞计数平均10.8×109/mL，小于12×109/mL的36例，12×109～15×109/mL 的 121例，大于 15×109/mL 的 20例；血糖平均6.85 mmol/L，大于8.3 mmol/L的22例；血压平均107.65/67.13 mm Hg，伴有精神差124例，嗜睡68例，易惊136例，头痛，呕吐31例，肢体抖动40例，癫痫样抽搐4例。进展至3期患儿39例，进展至4期18例，死亡3例（心肺功能衰竭2例、脑功能衰竭1例）。共抽查咽拭子、大便标本56人份，结果柯萨奇 A 组 16 型（CoxA16）5 例（8.9%）、肠道病毒71型35例（62.5%），肠道病毒未分型16例（28.6%）。

3 讨论

通过卫生部制定的手足口病重症救治指南，本院制定了结合本地区的门诊、住院肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程，在目前尚无疫苗可以预防的情况下，更是凸显了其早期识别危、重症的重要性，卫生部的及时制定、出台了相关指导性意见给基层医院特别是定点医院提供了理论性的支持，从而避免了相关的医疗纠纷事件的发生，应用以来证明是行之有效的。同时也总结了一些经验和教训。

对于门诊以柯萨奇病毒感染为主的以疱疹性咽峡炎为临床表现的患儿发热症状较明显，持续2～3 d的体温大于39℃；外周血象中白细胞总数常大于15×109/L，中性粒细胞计数大于80%、CRP异常增高；这一点应与EV71感染患儿区别对待，特别是患儿手、足、臀部的皮疹稀少患儿的鉴别，危、重症发生率不同、神经系统并发症、后遗症不同，应该值得首诊医师的重视，这也是本处置流程有待修改之处。

临床治疗上，对于重症病例特别是伴有明显神经系统受累的应早期应用甘露醇，对于白细胞异常增高、高热、药物降温不理想的患儿主张早期应用激素、丙种球蛋白，必要时亚低温治疗可以减少危重症的发生率，降低死亡率[6]。临床上把第三期（心肺功能衰竭前期）列为病危病例，及时收入手足口病房危重抢救室观察、救治，及早氧疗呼吸支持、血管活性药物应用，特别注意液体的入量、速度，尽可能24 h液体匀速给予，同时做好必要的上呼吸机准备，上机指征可以放宽。

临床上，病程变化快和隐性病征是导致死亡的主要原因。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例识别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，但是前提条件是发热，不排除入院时体温不高者，一定注意追问有无应用激素及其他降温药物史，此点恰是不主张早期手足口病降温治疗的重要依据。另外，住院首诊医师十分重要，能够发现重症病例的90%。EV71重症感染在10 h内出现神经系统症状，增加了救治的难度。此外，部分病例在初期不一定有典型的表征。我们通过临床观察发现皮疹稀少、针尖样暗红色小皮疹是EV71重症并可能进展至危重症的危险信号，临床不能忽视。

[1]Chen SC，Chang HL，Yah TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovims 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg，2007，77（1）：188-191.

[2]CHANG Zhao Rui，ZHANG Jing，SUN Jun Ling，et al.Epidemiological features of hand-foot and mouth disease in China，2008-2009[J].Chin J Epidemiol，2011，32（7）：676-680.

[3]中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识2011年版[S].2011.

[4]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南2010年版[S].2010.

[5]袁东梅，李金英，齐德艳，等.手足口病的临床防护与对策[J].现代护理，2010，7（5）：151.

[6]何德剑，徐自强，刘翼，等.重症手足口病合并神经源性肺水肿患儿的救治[J].中华急诊医学杂志，2011，20（12）：136-137.

Application experience of clinical management process of enterovirus 71 infection in primary hospital

DONG Jiaxiu1 ZHOU Guanghui2
1.Department of Infectious Diseases,the Maternal and Child Health Hospital of Zaozhuang City in Shandong Province,Zaozhuang 277100,China;2.Department of Pulmonary,the Eastern Outskirts Hospital of Zaozhuang Mining Group,Shandong Province,Zaozhuang 277119,China

ObjectiveTo discuss about the application value of clinical management process of Enterovirus 71(EV71)infections in primary hospital.MethodsTreating process was conducted in accordance with Expert Consensus on Clinical Treatment of Severe Cases of Enterovirus 71(EV71)(2011 Edition)issued by the Ministry of Health.ResultsClinical statistics showed 177 severe cases of hand-foot-and-mouth disease while 39 cases of children progressed to phraseⅢand 18 cases progressed to phraseⅣ.There were also 3 cases of death.Spot-checked throat swab and tool specimens 56 cases,etiology results showed Coxsackie group A 16-type (CoxA16)positive in 5 cases (8.9%),Enterovirus 71 positive in 35 cases(62.5%)and not genotyped Enterovirus in 16 cases(28.6%).ConclusionOur hospital formulates a management process to hand-foot-and-mouth disease which can realize early identification and early treatment to severe cases of hand-foot-and-mouth disease.It is feasible and effective in the primary hospital.In addition,we accumulated experience for the future prevention and treatment of infectious diseases in our community.

Infection of Enterovirus 71;Clinical management process;Enterovirus;Application

R5152.5

B

1674-4721（2013）04（b）-0195-02

董加秀（1970-），男，山东省枣庄，硕士研究生，内科学专业，副主任医师，急诊科主任，感染病方向，枣庄市第十批学科带头人。

2012-11-09 本文编辑：郭静娟）