加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折1 6例分析

张辉革 闫 峰 段晓峰

北京丰台医院骨科，北京 100070

随着我国逐步进入老龄化社会，骨质疏松患者呈逐渐增加趋势，由此引起的骨折亦迅速增加，这其中包括肱骨近端骨折的患者。本院2002年1月～2012年8月收治肱骨近端骨折患者16例，给予切开复位锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定治疗，平均随访 36个月，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例，男6例，女10例，年龄51～73岁，平均63岁；左侧7例，右侧9例，均为闭合性骨折；其中，生活伤12例，车祸伤4例。合并慢性内科疾病11例，其中，冠心病8例，高血压6例，糖尿病3例，肺部疾病4例。伤后至手术时间4～20 d，平均6 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折6例。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者平卧于手术台上，右肩垫高，常规碘酒、酒精行术区消毒，铺无菌巾单。取左肩关节前内侧弧形切口，长约12 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层，沿三角肌及胸大肌间隙进入，找到并保护头静脉，向外侧掀开三角肌，向内拉开胸大肌，术中见肱骨外髁颈骨折。仔细复位外髁颈骨折部位，暂用2枚克氏针固定后在外侧上LCP钢板，螺丝钉固定钢板，拔除克氏针，活动右肩关节见骨折固定稳定。生理盐水冲洗后，检查无出血，清点纱布器械无误，缝合术口，放置胶管引流。包扎术口，右上肢屈肘悬吊固定。

1.3 术后处理

术后给予常规预防感染治疗，患肢以三角巾悬吊于胸前，平卧时用软枕垫高患肩以减轻疼痛。术后观察引流液情况，术后第2天若引流液＜50 ml，则拔除引流管。术后1～2 d开始进行肘关节、腕关节以及手部的主动活动，肩部钟摆样锻炼及前屈外旋锻炼。待复查X线片出现骨折愈合迹象后，方行主动功能锻炼，方法是仰卧位下主动前屈，后逐步在坐位及站位下进行。至第4周时加做外展锻炼，并重复前屈、后伸、内收练习，逐步加强肩关节活动度。功能锻炼不能急于求成，尤其是对于年老的患者，应该逐渐加大活动量。通过定期复查，骨折逐渐趋于稳定，患者全身情况日渐转好，可以逐部加强功能锻炼，鼓励患者进行上肢外展及外旋锻炼，主要加强活动范围和力量锻炼，上肢倚靠于墙上，用力加强前屈，伸展肩关节。3个月后可以开始力量锻炼。

1.3 评定标准

根据Neer评分，评分为百分制，其中，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分；90～100分为优，80分～为良，70分～为可，＜70分为差。

2 结果

本组16例患者，手术时间2.0～3.5 h，平均2.5 h，失血量 200～400 ml，平均 300 ml。 术后随访 3～12个月，平均 9个月，均获得骨性愈合，愈合时间12～16周。16例患者功能评价：优10例，良4例，差2例，优良率为87.5%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的特点

肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨上端骨垢分离或肱骨解剖颈骨折等，其中以肱骨外髁颈骨折最多。肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[1]，随着人口逐渐老龄化，该种骨折在逐步增加。研究证实85%的肱骨近端骨折移位不明显，通过保守治疗即可，另有15%较复杂的肱骨近端骨折，在诊断和治疗上仍有不同意见。肱骨近端骨折是老年人群发病率最高的骨折，临床研究证实肱骨颈部是肱骨近端最薄弱部位，此处骨密度和机械强度分别是肱骨头部的1/2和1/3[2]。由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖学特点，影响肱骨近端骨折的因素还要考虑到诸如有无骨质疏松、患者年龄及性别、骨骼的质量、骨折的类型及有无内科并发症等因素，以上因素使该型骨折治疗难度增加。在解剖学上，肱骨近端的血液供应对于肱骨头的存活非常重要，旋肱前动脉是肱骨头的主要血液供应来源，此外还有很多动脉分支直接或通过肩袖附着点进入肱骨的大小结节。正是因为有如此丰富的血供，肱骨近端骨折的不愈合率并不高。但是，如果在治疗过程中操作不正确，则常常导致很多合并症，如肩关节疼痛、患侧肢体无力、肩关节活动受限等功能障碍，而这些情况的发生与肩关节的特殊解剖有一定关系。狭义上的肩关节，即盂肱关节，其解剖特点：①两个关节面很不对称；②稳定性很差，关节韧带装置薄弱，关节囊比较松弛，主要靠包绕肱骨头的肩袖和周围肌肉形成，盂肱关节有很大的灵活性，使得肩关节活动范围很大，但是稳定性也大大降低，远不如髋关节[3]。影响肱骨近端骨折疗效的因素是术后肩关节活动功能不满意。主要原因是由于骨折后的剧烈疼痛使肩关节长期固定，从而未行有效的功能锻炼，而关节脱位及严重骨折的出血和软组织损伤造成肩关节周围粘连也是重要原因之一。因此，无论是手术还是非手术治疗，确切的内固定及早期功能锻炼将直接影响治疗效果。尽早功能锻炼是肱骨近段骨折后非常重要的治疗措施。故应严格掌握手术适应证。

3.2 肱骨近端骨折的临床表现及诊断

症状：表现为患侧肩部疼痛、肿胀，活动受限，畸形不明显。体征：患者肩部有明显压痛，主动、被动活动时可引起疼痛加重，可听到骨擦音、扪及骨擦感。受伤后的1～2 d肩胛带区、患侧上肢以及胸廓可见广泛瘀斑，如果伴有脱位时肩关节部有空虚感[4-5]。辅助诊断：常规检查最先摄与肩胛骨纵轴垂直和平行的肩胛正侧位像，此外还需拍摄腋位相来判断脱位、结节移位程度和关节盂损伤的情况，拍片时肩关节稍微外展即可，否则会引起患者疼痛不适。特殊检查：CT检查用来鉴别肱骨头的劈裂和压缩损伤，该技术可以进一步了解骨折程度、骨折块移位情况以及肱骨头和关节盂损伤的范围。此外还需注意有无合并损伤，检查患肢的神经及血管，如腋动脉及腋神经。肱骨近端骨折的诊断标准：①典型的外伤史；②伤后患肩疼痛、肿胀、活动受限；③临床影像提示可明确诊断[6]。

3.3 肱骨近端骨折的并发症

①神经损伤：常见为腋神经，可通过物理检查及肌电图证实，大多数通过保守治疗可以恢复，2～3个月后仍未恢复者可行神经探查手术；②血管损伤：比较少见，常见为腋动脉损伤，临床表现为6P征，治疗早期应手术探查；③骨折不愈合；④畸形愈合；⑤肱骨头缺血性坏死：症状表现为肩关节疼痛，活动障碍；⑥冰冻肩：骨折后或术后缺乏适当的功能锻炼所造成；⑦创伤后关节炎；⑧创伤后继发翼状肩胛。

3.4 肱骨近端骨折的治疗现状

肱骨近端骨折的治疗原则是争取恢复为无痛的活动范围，正常或接近正常的肩关节。肩关节粘连是肱骨近端骨折最易发生的合并症，尽量减少损伤的复位方法使骨折早期获的理想复位，从而尽可能地保留肱骨头的血液循环供应，保持骨折端的稳定，早期开始肩关节功能活动，进而达到优良的治疗效果。肱骨近端骨折中轻度移位骨折一般可采用非手术方法治疗。大部分的二部分骨折也可采用非手术方法治疗。明显移位的结节骨折常需要手术复位固定。而三部分骨折、四部分骨折及骨折脱位和头的劈裂骨折多需手术治疗。根据Neer分型，可将肱骨上端看做一个整体，并且划分为4个解剖部位，即肱骨头、肱骨干、大结节、小结节，依据它们之间相互移位关系将骨折分类为四部分骨折。①一部分骨折：四个解剖结构中一处或多处骨折，相互之间移位＜1 cm或成角＜45°，称为无移位骨折或轻微移位骨折。对于该类骨折要检查有无合并损伤，包括患肢的神经及血管，如腋动脉及腋神经。对无移位或轻微移位骨折，可行保守治疗，腕颈带制动4～6周，早期进行功能锻炼。②二部分骨折：四个解剖结构中，其中两处骨折相互移位或成角超过上述范围，包括解剖颈骨折和外科颈骨折，解剖颈骨折比较少见，主张行切开复位内固定手术，年龄大的可以行人工关节置换术。而外髁颈骨折，常见于老年人，可行闭合整复腕颈带固定，或经皮穿针固定和外固定架固定。通常不建议应用外展架，如果复位不成功可用切开复位内固定手术。③三部分骨折：四个解剖结构中，其中三处骨折相互移位或成角超过上述范围，包括肩关节脱位。治疗上选择切开复位内固定，手术切口常采用经典的三角肌、胸大肌入路。④四部分骨折：四个解剖结构相互之间均有明显移位，包括肱骨头脱位。这时的肱骨头因为游离而丧失了血供，容易出现肱骨头坏死，治疗上外展嵌插型骨折可采用切开复位内固定，经典四部分骨折普遍建议行人工关节置换手术。

3.5 LCP的特点及优点

2001年以来，根据肱骨近端解剖设计的LCP被越来越多的外科医师应用于临床，大量研究报告显示该技术的使用使移位的肱骨近端骨折的治疗效果有了显著提高，根据患者的自身病情，LCP可以作为加压钢板、锁定内支架或者两种情况结合使用。它的原理是将螺钉与钢板通过锥形螺纹锁定，形成一个整体，这样锁定钢板与骨形成一个框架结构，同时，由于锁定螺钉间相互成角，从而增加了抗拔出的阻力，大大增加了其在骨质疏松骨骼中的把持力，稳定性也因此得到提高[7]。LCP根据肱骨近端解剖设计形成，具有以下几个特点：低切迹、有放置支撑螺钉的钢板孔、近端多方向锁定螺钉以及用于与肩袖缝合的缝合孔。该钢板同时具有很好的塑形性，且能在最少破坏骨折血供的情况下进行复位固定，而其锁定螺钉能够提供更佳的即时稳定性，从而促进骨折的愈合。因此，LCP是治疗肱骨近端骨折较好的内固定方式，尤其对于骨质疏松患者，LCP是首选的内固定材料。

3.6 应用LCP操作的注意事项

①体位，要求患者取仰卧位或改良的沙滩椅位，手术床可透X线，肩和上肢置于床旁，将肩部与胸部垫高，C型臂摆放确保能透视正位和腋位[8]。②在肩袖肌腱（冈上肌）处缝线对肱骨头复位比较有利，对于三部分或四部分骨折，将附着在大小结节上的肩袖肌腱进行缝合以帮助固定。③对于易移位的大结节和肱骨头在打入锁定螺钉前先使肱骨头碎裂部分复位，并用细克氏针临时固定。④钢板放在结节间沟外侧，顶点最好固定在大结节最高点下方1.5 cm处（肱骨头最高点下方2～3 cm处），即肩袖附着点的位置，注意钢板放置的位置很重要，位置放置过高，易并发肩峰撞击综合征；位置放置过低，会影响锁定螺钉在肱骨头内固定，影响稳定性。⑤术中尽量保持肱骨头关节面的完整性，过度追求骨折断端解剖复位往往带来相反的效果，并会增加肱骨头缺血坏死的风险。对于复位后容易发发生移位的患者，复位后先在骨折断端各拧入一枚皮质骨螺钉，使钢板贴服于骨面起临时固定作用，应用C型臂X线机透视复位满意后再钻孔拧入锁定螺钉。⑥将2枚螺钉拧入钢板近端上的螺孔，再以1～2枚拧入肱骨干，C型臂X线机透视确定螺钉在软骨下的位置满意后，拧入锁定螺钉固定，接骨板近段至少拧入3～4枚锁定螺钉，若患者骨质疏松严重，则需拧入更多锁定螺钉固定，通过术前、术中影像检查，选择合适长度的螺钉，同时注意螺钉尖端位于肱骨头软骨下方，尽量避免肱骨头内翻导致的螺钉穿出关节面，甚至进入关节腔。⑦钢板螺钉固定术后经钢板与肩袖肌腱间缝合固定的使用，能够增强固定的稳定性，并可满足早期功能锻炼的要求。⑧对于骨质缺损严重的患者，主张植入人工骨或自体髂骨。

3.7 结论

LCP锁定钢板联合两种不同的内固定，其既可当作动力加压钢板，又可通过锁定螺钉而起到内支架作用，或两者联合使用，临床上安全可靠，适用于三、四部分骨折及骨质较差或骨质疏松患者。但像所有的固定材料一样，锁定钢板也有并发症的发生，最常见的是感染和肱骨头坏死。手术强调术前准确分类X线片，根据分类判断骨折的稳定性，决定治疗方法，术中实施坚强的内固定，保护骨折周围的软组织及血运，修复肩袖，同时尽早开始功能锻炼，可取得满意的临床效果。

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