剖宫产术中难治性大出血的临床治疗探讨

姜景玉

河南省宝丰县中医院妇产科，河南宝丰 467000

产后出血是产科临床中最常见的一种疾病，也是过去产科死亡之首[1-3]，但是随着产科技术及新法接生的不断改进，现在已降至第三位，但是随着产科技术更新及剖宫产技术的发展，现在各医院剖宫产率也在升高，所以剖宫产术中的大出血发生率也在上升，而且这些出血非常难治，有时单靠手法按摩子宫及子宫收缩药物的应用起不到止血的目的，而且又不能盲目切除子宫，这就要求我们在临床中不断的寻求一些安全可靠的止血方法，针对出血的原因，在治疗宫缩乏力及前置胎盘的出血中采用：按摩子宫，药物缩宫，子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术综合治疗，取得了很好成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年7 月～2012年7月本院收治的37例剖宫产后大出血病例，年龄19～42岁，平均年龄26岁，其中初产妇7例，经产妇30例。其中19例为剖宫产再孕。37例产妇全部是在本院有指征的剖宫产分娩，术前诊断有1例是术前合并血小板减少，8例前置胎盘，其余患者是有剖宫产再孕史及其他产科指征的剖宫产。病例中出血的原因均为产后子宫收缩乏力及胎盘因素引起大出血。

1.2 诊断标准与治疗对象

产后出血的诊断标准：胎儿娩出后24 h内阴道出血量达到或超过500 mL者为产后出血。在胎儿娩出30 min内出血量达到或超过500 mL者定为治疗对象。收治的37例病例中，出血500～1 000 mL以上者8例；1 000～1 500 mL以上20例；1 500 mL以上的有9例，其中30例都有宫缩乏力表现，9例患者合并有前置胎盘及轻度植入。在胎盘部位出血活跃的地方，做“8”字，或补丁缝合后再填塞。

1.3 测量出血方法

本医院采取目测法、容积法、面积法和称重法，及血红蛋白测量法计算等相结合的方法综合计算出血量，争取在临床失血量的估计上达到相对准确。目测法：根据经验进行估量；容量法：量杯测量流于弯盘内的血液；称重法：事先称产包、敷料等质量，术后再称质量（平时根据医院常用止血纱垫及纱布的干重用湿重被减），前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数；面积法：按浸润四层纱布敷料的面积测算，5 cm×5 cm计血量5 mL，10 cm×10 cm计血量10ml，15 cm×15 cm计血量15 mL，血红蛋白测量，在患者血容量补充正常的情况下，每下降10 g按失血量400 mL计算。其各种方法均有利弊，其中称重法较为准确，但术中对失血量的总的认识一定要多方面结合，收集全面，综合估计，利用快速测量出的血红蛋白值计算法来最终检验，术中出血估计是全国妇产科学者最不好掌握的问题，经临床验证，大多数医生在估计出血量会少于患者实际失血量，为了患者不失去最佳救治时机，所以采用以上多种方法综合估计。

1.4 术中常规处理

本院收治的37例产后出血患者中，术中先及时常规应用20 U缩宫素静点，后行人工剥离胎盘，这些人当中缩宫素应用平均为60 U，常规在术中肛塞米索前列醇0.2 mg，用药同时双手轻握子宫侧壁,有节律的轻轻挤压按摩子宫,促进收缩。若达到快速收缩（子宫硬，浆肌层出现皱纹，并有发白表现）并止血，则无必要再进行以下步骤处理，否则，立即决定行子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术进行处理。

1.5 腹腔内子宫动脉上行支结扎法

于剖宫产切口稍上或稍下方，用手握住子宫向一侧牵拉，用一号可吸收线，大圆针，进行缝合，从子宫的一侧稍夸子宫肌层在子宫壁一侧出针，再从子宫侧动脉静脉丛的最外侧的阔韧带无血管区向前穿过打紧，要缝入部分子宫肌层而又不要穿过子宫蜕膜，以免过多或过少组织影响止血效果。

1.6 宫腔纱布填塞法

宫腔过大或子宫过小肌层极薄时尽量不用此法。将物制宽 6～8 cm，长 1.0～1.5 m，4～6 层大纱条，浸透碘伏，剖宫产术中直视下向上而下呈折扇样有顺序地填密填紧子宫切口以上部分的宫腔，余出部分做估计，自阴道内由助手辅助将纱布拉出宫口一小尾巴（便于术后取出），然后自下而上呈折扇样有顺序地填满宫腔切口的下半部分，然后缝合子宫切口，最好从两侧分别向中间缝合，由助手轻挤子宫使向切口部位对合，并止血钳压迫纱布，不能缝到纱布，连续锁边缝合子宫切口，关腹前，短时间从阴道内观测填塞后患者的出血，以做疗效评定，若不行，最好放弃此方法，术后严密观察体温、脉搏、心率、血压、阴道出血量，及宫高情况，出血量在1 000 mL以上及血红蛋白在70 g以下的，及时输血，补液，及抗炎治疗，纱条放置24 h左右 取出。

2 结果

在这37例研究对象中，有35例患者经以上4步结合治疗，达到有效止血，术后24 h内继续出血量小于100 mL，为成功止血，占有 94.6%，而且没有一例严重感染及纱布残留的发生，患者出现1例因合并前置胎盘及血小板减少，术中出血已超过1 000 mL的情况下，忽视了凝血功能的改变情况，草草地进行了结扎及填塞术，术后并发了严重的DIC，继发了凝血功能的异常，出血超过3 500 mL后二次进入手术室时切去子宫已来不及挽救，死亡，为失败。1例在术中因宫缩乏力，但是出血表现不多的情况下未及时果断地做以上子宫动脉上行支的结扎及填塞，关腹，待腹壁缝合完毕掏宫腔时发现宫内大量积血，立即又开腹行子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术处理，但后来因出血过多，已继发了凝血功能异常，术后效果差，再次出血，超过了2 000 mL，及时切除了子宫，保住了生命，为保守治疗失败。

3 讨论

导致产后大出血的常见原因有4个：宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力和胎盘因素是剖宫产术中及术后出血的主要原因，占出血总数的40%～90%[4-5]，以上原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果，在加拿大妇产科学会（产后出血的预防和处理指南）中，对产后出血的分类，诊断及处理进行了非常好的总结，而且所提供的建议都有循证医学的依据，有很好的实践意义，他是按照先简单，后复杂，先无创，后有创，手术治疗时尽量减少创伤，保留生育能力为原则，一旦保守治疗失败，要果断，及时切除子宫[6]。而且我们处理产后出血永远要有预测，处理要永远提前一步。这些方法分别是MOPPABE七步法，它们分别是：按摩子宫，缩宫素，前列腺素，宫腔纱布填塞，血管结扎止血，子宫压迫逢合止血法，子宫动脉栓塞术。这些步骤中对于不同条件的医院子宫动脉栓塞术操做很麻烦，不易实现，血管结扎术除了上行支结扎容易，对于很多临床医生其他不易掌握，也很危险，子宫压迫缝合术（B-lynch缝合术，改良B-lynch缝合术）临床应用也有很高的技术要求，而且操作要求很高[7-8]。

在处理本院37例患者的经验中只用到了按摩子宫，缩宫素及米索前列醇，肛塞及子宫动脉上行支结扎，及宫腔纱布填塞几步，止血效果非常良好，除个别患者继发凝血功能障碍外，基本达到了产科安全有效的止血。从中深刻体会到，每个人处理的及时与否，果断与否直接影响着患者的预后，这37例中有35例患者在处理中及时果断，患者预后非常好，而且时机选择很重要，一旦错过了治疗的最佳时期，想再实现是不可能的，而且会给本来能挽救的生命打上句号。而且证实按摩子宫，药物缩宫的基础上，再行子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术相结合联合治疗难治性宫缩乏力性产后出血及胎盘因素引起的产后出血，是很安全而可行的，这些患者中无一例发生纱块遗留及宫腔感染，子宫坏死感染，而且并发症少，术后出血很快得到控制，减少了输血机会，及输血量，很好地保留了患者的生育功能。从失败的患者中也认识到，一定要把握好时机做到尽早处理，及保证技术的正确与成熟，不能有凝血机制的异常，否则会延误病情引起二次出血，引起严重后果，所以在做处理同时及时查凝血机制，一旦凝血机制受损，要果断及时做出子宫切除的处理，不要等到再次出血，及DIC形成，这样最后即使切除了子宫，患者也很危险，剖宫产术中因宫缩乏力或前置胎盘引起的产后大出血进行按摩，药物止血及相关手术缝合或宫腔纱布填塞，子宫动脉上行支结扎等处理和预处理，方法简便易行，特别对于基层医院在医院条件有限的情况下，很容易推广，能提高产科患者的生存质量，减少输血，很值得大家效仿。

[1]刘兴会.产科临床热点[M].北京：人民卫生出版社，2008：60-62.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：226.

[3]苏应宽.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1993：461-463.

[4]曹泽译.妇产科学（研究生教材）[M].北京：人民卫生出版社，2008：19.

[5]段如麟.妇产科急症学[M].北京：人民军医出版社，1998：52.

[6]李小毛.剖宫产热点问题解读[M].北京：人民军医出版社，2008：52.

[7]尤昭玲.中西医结合妇产科学[M].北京：中国中医药出版社，2001：312-319.

[8]中华医学会.临床诊疗指南-妇产科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：263-264.