小外径输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石1 8 6例临床研究

邓程恩 陈 勇

广西壮族自治区钦州市第二人民医院泌尿外科，广西钦州 535000

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，其中输尿管结石易引起梗阻导致患侧肾功能损害、肾绞痛等，须及时治疗。随着微创泌尿外科技术的发展，输尿管结石的治疗方法日渐增多。经输尿管镜钬激光碎石术是新发展起来的一项新技术，为治疗输尿管结石提供了新方法。本院于2011年6月引进爱科凯能钬激光碎石系统，联合小外径输尿管镜，至2012年8月共治疗输尿管结石186例，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组186例，男105例，女81例；年龄16～70岁，平均38岁；病史1周～5年，126例有肾绞痛病史，急性肾绞痛入院有38例，术前行体外震波碎石（ESWL）1～3次无效30例。结石最大径0.80～2.00 cm，平均1.05 cm。左侧结石83例，右侧89例，双侧14例。输尿管上段结石36例，中段结石58例，下段结石92例。合并输尿管息肉者15例，阴性结石10例。轻度积水60例，中度积水98例，重度积水28例。合并不同程度尿路感染68例。所有患者在术前常规行尿路平片（KUB）、B超和静脉尿道造影（IVU），部分行逆行尿路造影检查。

1.2 治疗方式

合并尿路感染病例术前有效控制感染。手术麻醉方法选择连续硬膜外麻醉，患者取截石位。采用Wolf F6.0/7.5小外径输尿管硬镜、国产灌注泵及北京爱科凯能钬激光治疗机（90 w）。常规消毒铺巾后，输尿管灌注泵下，直视下插入输尿管镜至膀胱，找到患侧输尿管开口，通过灌注压力冲开输尿管开口，将输尿管镜直接进入输尿管或在斑马导丝引导下进入输尿管腔内，达结石部位。置入0.550 mm钬激光光纤，以能量为 0.8～1.5 J，频率 8～16 Hz，粉碎结石至2 mm以下，较大碎石用取石钳取出，细小碎石待自行排出。如息肉较明显，碎石同时处理凸向管腔内输尿管息肉。输尿管通畅后上行至或接近肾盂处，检查无较大结石残留或其他梗阻等，留置 F5～F7双“J”管引流 2～8周，术后留置导尿管 1～4 d。

1.3 随访

对镜下碎石成功患者术后进行随访。随访时间为手术后3个月及术后6个月。

2 结果

本组共186例，其中179例一次碎石成功，术后复查未见结石残留，成功率为96.2%。其中输尿管上段结石成功率为83.3%（30/36），失败6例中2例因输尿管迂曲成角，无法上镜，另4例结石在碎石过程中被冲入肾盏内，少部分击碎；输尿管中下段结石成功率为99.3%（149/150），失败1例输尿管中段结石，因息肉明显，包裹结石，切割息肉时出血明显，视野不清，且部位接近髂血管，为避免穿孔、损伤大血管，改开放手术取石成功。179例碎石成功者手术时间为 15～50 min，平均（30.0±8.6）min；住院时间为5～8 d，平均（6.0±0.9） d。术中无输尿管穿孔、黏膜撕脱等发生。15例术后出现低、中度发热，经抗感染治疗后，体温恢复正常。无持续高热、败血症等严重并发症发生。均术后3个月、6个月随访，出现输尿管狭窄并肾重度积水1例，经输尿管镜下镜体扩张留置双J管3个月后治愈。

3 讨论

输尿管结石是泌尿系统结石的一种类型，绝大部分输尿管结石是由肾内结石下降而继发，原发于输尿管少见。常为泌尿外科急症，并引起梗阻影响患侧肾功能，故应及时治疗。目前治疗输尿管结石的方法主要有：ESWL、腔内碎石、腹腔镜手术及开放手术。由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，大多数上尿路结石已不再需用开放手术[1]。目前处理输尿管结石临床最常用为ESWL及腔内碎石。而ESWL对于结石梗阻时间久、结石过大过硬或嵌顿紧密等效果不佳，且ESWL治疗历程长，甚至须间断反复进行。输尿管镜碎石取石术因其通过人体自然通道直视下进行治疗，具有创伤小、疗效确切、短期内解决患者痛苦、恢复快等优点。输尿管镜检是处理下段输尿管结石的主要方式，也可以用于大部分上段输尿管结石的治疗[2]。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，对周围组织损伤极小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石[3]，同时具有良好的切割和汽化功能。钬激光的出现并应用于泌尿外科，使得经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石成为可行、高效的新方法。在近10年的临床实践中，钬激光碎石术的有效性及安全性已被广泛认同。特别是随着工艺的进步，小外径输尿管镜（F6/7.5）的应用，使得经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石更为安全、高效。本组186例中179例一次碎石成功，单次碎石成功率达96.2%，与魏秀举等[3]报道的经输尿镜钬激光治疗输尿管结石单次碎石成功率93.5%相接近。通过对本组治疗，有以下体会：（1）小外径输尿管镜应用使得手术更为安全、高效。①输尿管镜易于进入输尿管，无须进镜前扩张输尿管口，技术熟练时大部分患者输尿管镜可直接进入而不用斑马导丝等引导。②镜体与输尿管壁摩擦减少，操作中易于进退，减轻对输尿管口、输尿管壁损伤，本组中未见输尿管撕脱、穿孔、严重血尿等并发症发生。③镜体与输尿管口、输尿管壁间易于出现间隙，利于碎石中水循环排出输尿管口，视野清晰，并减少肾内压力，减少尿源性感染，败血症机会。本组术后无高热、败血症发生。④缩短手术时间。（2）在进镜或输尿管镜上行时，不可盲目进镜，须在水压或斑马导丝引导下进行，避免黏膜下假道形成和输尿管穿孔等，本组2例患者输尿管上段迂曲明确，未能在斑马导丝引导下纠正迂曲，因而放弃手术，避免严重并发症发生。（3）自进入输尿管口始，尽量减小灌注压力，同时术者可在患者麻醉平面稳定后使其改成头高脚低位，配合低压灌注以减少结石返回肾盂的概率[4]。（4）尽量采用低频率、低能量碎石，降低钬激光的能量可提高碎石成功率，低频率对结石的机械冲击力小。从结石边缘以“蚕食”方式开始碎石，尤其在处理输尿管上段结石时，避免由于钬激光的冲击力及灌注泵的水压力冲击，将结石上移至肾盂或肾盏，致使碎石失败，本组有4例输尿管上段结石在碎石过程中上移入肾盏内。（5）对于输尿管结石合并息肉，如结石被包裹明显时，先切割、消融息肉，发现结石后行碎石治疗，随后再切割及消融凸向输尿管腔内息肉，但避免伤及输尿管壁，减少术后狭窄发生。本组15例合并息肉，术后1例拔出双J管后出现狭窄，考虑为息肉严重而消融过度损伤输尿管壁所致。（6）术后常规留置双J管，因为在碎石过程中，钬激光会造成输尿管黏膜有不同程度损伤、出血，术后结石碎片混合血凝块堆积在一起，造成输尿管梗阻[5-6]，尤其是碎石较多或合并息肉患者，可减少梗阻、感染、狭窄机会[7-8]。

本组186例中179例一次碎石成功，单次碎石成功率达96.2%。综上所述，随着腔内微创技术的不断发展，以及医疗器械不断改进，小外径输尿管镜联合钬激光技术治疗输尿管结石具有安全、高效、手术时间及住院时间短、恢复快等优点，在手术技巧熟练掌握下碎石安全无严重并发症，尤其对结石合并息肉形成或结石嵌顿包裹，以及体外冲击波碎石失败或不适宜体外冲击波碎石患者，有很高的优越性，值得临床推广。

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