足月分娩羊水栓塞6例临床分析

凌定文

江苏省高邮市人民医院，江苏高邮 225600

迄今为止，羊水栓塞（AFE）发病机制仍未完全阐明，救治难度大，没有资料显示哪一种干预措施可改善AFE 患者的病理结局[1-2]。但羊水的存在、血管破裂是羊水进入母血循环的必要条件。宫缩过强，羊膜腔内压力大，胎膜破裂，羊水可经开放的血窦进入母体循环，导致羊水栓塞。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上[3]。因此，要避免AFE 的发生，预防是关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011 年5 月～2012 年12 月扬州县乡级医院共发生足月分娩羊水栓塞6 例，死亡5 例，存活1 例。年龄22～27 岁，孕周38+5周～41+3周，6 例均为初产妇。

1.2 诊断标准

参照杨伟文[4]诊断标准根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和（或）下述任何一项者：（1）典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难，胸闷，寒战，发绀，休克，抽搐，昏迷或心跳骤停等症状。（2）不明原因的产后出血、血不凝，和（或）实验室DIC 指标阳性。（3）腔静脉血或心腔血找到羊水物质。（4）尸检确诊。（5）子宫标本病理检查确诊。（6）迟发型羊水栓塞指分娩2h 以上发病，具有上述典型临床表现者[5]。

2 结果

2.1 羊水栓塞的诱发因素

6 例羊水栓塞病例均于宫口开大3～5cm，予催产素2.5个单位，加入5%的葡萄糖500mL 静滴，致宫口开大8cm 至胎儿娩出，静滴约300～500mL，时间30min～4h，经市围产协作组专家评审分析，催产素应用为诱发因素。

2.2 临床表现

6 例中3 例于胎儿娩出后出现寒战，气急，胸闷，烦躁，呼吸困难，胎盘娩出后阴道流血量多、不凝，产妇血压下降，休克。2 例于胎盘娩出后阴道多量流血不凝，未经历胸闷及呼吸困难等。1 例于宫口开大8cm，胎膜自破，产妇惊叫一声，继而呛咳，紫绀，呼吸困难，吸氧，静推地塞米松20mg 后产妇紫绀好转，配合腹压自娩一足月新生儿，Apgar 7’～ 8’，即刻昏迷，出血不凝。

2.3 治疗结果

本组6 例患者中3 例转诊至市级医院ICU 救治，其中，2 例死亡，1 例存活患者系在当地医院切除子宫后转诊。2例于当地乡卫生院死亡。另1 例转诊途中死亡。

3 讨论

3.1 羊水栓塞的诱因

羊水栓塞多发生在分娩过程中，尤其在胎儿即将娩出前，或产后短时间内，极少数发生在临产前，或产后32h 后，或妊娠中期手术时[3]。本组6 例均发生于分娩过程中，或产后短时间内，分析为第一产程活跃期及第二产程宫缩过强，羊膜腔内压力大，胎膜破裂，羊水进入母血循环，导致AFE发生。导致宫缩过强原因主要为助产人员知识技能的缺失。根据6 例患者产程中胎儿电子监护描绘曲线，正常宫腔压力于临产初期升至25～30mm Hg，至每一产程末增为40～60mm Hg，在此过程中，助产人员错误认为宫缩强度不够，而静滴催产素，加强宫缩至90～120mm Hg。其次，产程观察不到位，或者尽快结束产程的心理符合产妇家庭的要求，无指征滥用。措施：（1）加强技术人员业务知识及技能培训，近年剖宫产率大幅上升，识别异常分娩能力下降。（2）严格掌握催产素应用指征，“严格”两字在某些县、乡级医院转化为“滥用”。（3）如果有确切指征需要用催产素时，对每个孕妇应根据个体情况用最小的剂量，并根据子宫的收缩反应而调节剂量，并严密观察宫缩、产程、产妇全身情况。（4）防范救护措施齐备。

3.2 羊水栓塞的死亡率与诊疗水平密切相关

及时识别、快速诊断同时实施救护是羊水栓塞抢救成功的关键。本组6 例患者发生于县乡级医院，5 例死亡，1例转诊市级医院ICU 抢救成功。分析1 例存活患者为果断切除子宫，控制病情，争取时间转诊而存活。2 例于当地卫生院死亡产妇，分析原因：（1）未能及时识别；（2）抢救过程中缺乏血制品；（3）值班人员少，救护措施不到位；（4）等待救护人员过程中产妇心跳呼吸已停止。因此，诊疗水平、诊疗措施以及相关的硬件是抢救成功基础。如何使分娩的医院具备必要的条件或者分娩集中至有条件的医院是助产技术检查中的重点。另3 例死亡产妇起病急骤，来势凶险，诊疗过程中，患者呼吸循环衰竭，进入凝血障碍阶段，尽管及时切除子宫，终因多脏器功能衰竭而死亡。回顾分析，“快”是病情严重患者争取抢救时机的措施。日常工作中有必要进行反复的训练，娴熟的技艺给患者带来存活的希望。

3.3 羊水栓塞的防治

目前认为AFE 是一无法预测、病因未完全阐明的产科急诊，所以，AFE 是重在预防。临床中对有羊水栓塞好发因素的产妇应高度重视、沟通到位。如高龄产妇、多产妇、宫缩过强、急产者要重点监护。羊水主要经宫颈黏膜静脉，胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环[6-7]，应该减少产时干预，减少无指征的人工破膜，不必要的人工剥膜，不合理、不正确的催产素应用，保护支持促进自然分娩。从6 例患者病情讨论中得出不恰当地使用宫缩剂导致子宫收缩过强，引发羊水栓塞[8-9]，临产后密切观察，及时发现羊水栓塞的高危因素，而非人为创造羊水栓塞的诱因。产妇有不明原因的寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀等临床表现，应考虑羊水栓塞，立刻进行抢救。多数学者认为羊水栓塞产后如有大量子宫出血，短时间内又不能控制的，即使在休克状态下，也应该积极创造条件果断及时切除子宫，此举不但彻底阻止了羊水成分不断进入血液循环的原因，又减少了发生出血的主要器官[10]。防止发生严重的产科并发症，导致产妇死亡。林琼文等[11]报道羊水栓塞可避免或创造条件可避免死亡者少26.13%，说明产科质量影响着羊水栓塞的发生和死亡。

[1] 陈敦金，陈艳红，张春芳.前置胎盘与羊水栓塞[J].实用妇产科杂志，2009，10（25）：584.

[2] F Gary Cunnigham，Norman FG，Kenneth JL，et al.Williams Obstetrics（21Edition）[M].Mc Graw-Hill， Beijing：Science Press，2002：659-661.

[3] 乐杰.妇产科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：208-209.

[4] 杨伟文，周宁渝，周水点，等.羊水栓塞38 例临床分析[J].中华妇产科杂志，2000，35（1）：75.

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[6] 王向芹，贾洪毅，郭文娟.减少产时干预避免羊水栓塞发生——附38例羊水栓塞死亡病例分析[J].中国妇幼保健，2006，1：42.

[7] 张振均，杨尉梅，华嘉增.羊水栓塞75 例分析[J].现代妇产科进展，1997，6（3）：229-232.

[8] 张雪芹.羊水栓塞18 例临床分析[J].中国实用医药，2012，8（22）：7.

[9] 张华，吴味辛.羊水栓塞的发病机制及诊治进展[J].实用妇产科杂志，2000，16（3）：134.

[10] 庞秋梅，王会芝，刘晓莉.羊水栓塞9 例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，36（7）：924.

[11] 林琼文，员宁慧.羊水栓塞死亡88 例临床分析[J].广西医学， 2008，30（2）：249-251.